Servicio privado vs público

Privado vs público

Principio

Las actuaciones Públicas y Privadas en salud no han de ser excluyentes ni enemigas sino cooperantes, concurrentes y convergentes en un bien superior.

Para evitar repetirlo entenderemos como públicas todas aquellas instituciones sanitarias o centros asistenciales de titularidad y recursos funcionales exclusivamente públicos.
Por privadas entenderemos las de titularidad y gobierno no público. Esto engloba una gran diversidad:

  • De fin no lucrativo: Fundaciones, Iglesia, Caridad, Cruz Roja, Iniciativas particulares, Sociedades Civiles, Mutualidades, etc. etc.
  • De fin lucrativo: Inversores nacionales e internacionales bajo las distintas formas, Sociedades Anónimas, Fondos de Inversión, Particulares, algunas veces Compañías aseguradoras, etc. etc.

Independientemente de que sus recursos operacionales procedan en nada, en parte o en todo de acuerdos o contratos con entes operadores de recursos públicos.
En principio los recursos de Titularidad Pública están o pueden estar sujetos a una mayor coordinación y disciplina mientras que los de Titularidad Privada gozan de más libertad. Independientemente de las titularidades, la acción pública debe poder ejercer su autoridad sobre todo el Sistema en ciertos casos, epidemias, controles sobre standards mínimos, etc. Sin ello sería impensable, por ejemplo, el magnífico funcionamiento del Servicio Nacional de Transplantes. Por el contrario, los recursos privados anticipan ciertas tecnologías muchos años antes que el Sistema Público las adopte, aquí el ejemplo sería la Fecundación In Vitro. El tema es complejo y por esto requiere tantas matizaciones. En ocasiones, los acuerdos, contratos, conciertos o incluso consorcios, con entes públicos, llevan aparejados una serie de constricciones que desvirtúan la capacidad privada de la gestión. El gran contratista de servicios incluso llega a querer intervenir en el nombramiento de las direcciones. Un “totum revolutum” que, sin duda, requeriría definiciones para que el Sistema que preconizamos funcione.

Base

Para entender bien lo que queremos decir hay que asumir lo dicho en los dos artículos anteriores(Accesibilidad y Economía): condiciones que hagan comparables en calidad y costo/precio todos los centros y una voluntad de servicio público en todos ellos con garantía de que beneficio no significa especulación ni abuso. Estas y otras condiciones se irán matizando en los artículos subsiguientes. En este, sólo daremos las bases para entender como está el tema, unos consejos para armonizar los dos mundos y ponerlos al servicio de la comunidad española.
La confusión es grande en los informes y artículos sobre el tema, con frecuencia se confunde el todo con la parte y viceversa. Se aplican medias aritméticas para establecer diagnósticos cuando la variación territorial es abismal, etc. etc.
Sindicatos, el Síndic de Greuges en Catalunya, las Sectoriales políticas, Entes regionales, Fundaciones independientes, el Periodismo en general, etc., emiten informes valiosos y en todos los leídos se observa más emotividad que racionalidad; una especie de amateurismo. La desinformación es total, desde decir que el 80% del gasto sanitario se realiza en instituciones públicas hasta, en el mismo cuerpo, admitir que la facturación privada representa en España 22.000 millones de euros y la pública 54.000 o que la inversión pública es de 644.000 millones y la privada de 442.000 o que el gasto medio por asegurado privado es de 475 euros al año lo que nos daría unas cifras, con beneficio, de 39,5 asegurado/mes, cuando es obvio que las Mutualidades sin fin de lucro que quieren dar buen servicio, se las ven y se las desean para cumplir con unas primas medias de 100 euros persona/mes. Cuando el Ministerio de Sanidad informa (2005) nos dice que de los cerca de 60.000 millones gastados en sanidad el 71,4 % pertenecían a la sanidad pública y el resto a la privada. Lo cierto y seguro es que la vertiente privada de la asistencia tiene un gran peso.

Para que estos dos mundos, Privado vs. Público, se entiendan, se necesita una instrumentación mínima que, articulada con la de los dos anteriores artículos y la de los once en preparación, aspiramos a que ayuden a crear un SISTEMA sanitario útil.

Instrumentación

Se hace imprescindible para una visión amplia que permita la toma de decisiones inteligentes para cualquier Sistema Sanitario, la confección de un Catálogo de Prestaciones y Servicios Sanitarios de España, en el que consten absolutamente todos los recursos públicos y privados que existen. Y que de cada uno se diga la oferta pormenorizada y expresada en unidades concretas, que tanto cualitativa como cuantitativamente, permita conocer la disponibilidad que de cada recurso se tiene, incluyendo costos, precios y accesibilidad. Naturalmente precedido de unos criterios claros. (Métodos de valoración, Texto de los Convenios, Tarifas, Presupuestos, etc. etc.)
Naturalmente este es un Estudio caro que debe ser encargado por personas inteligentes a personas inteligentes. Sólo el diseño llevará cierto tiempo. El ideal sería que lo realizara una Fundación independiente que pueda luego encargarse de actualizarlo, una Universidad (tema ideal para tesis doctorales de los Departamentos de Economía), el Gobierno, etc., pero en todo caso, un comité de “sabios” también independiente, debiera certificar la credibilidad al Estudio en previsión de que nadie presionara para quedar más guapo o listo de lo que es. Independientemente de que el Estudio tuviera una edición en soporte papel, seguramente innecesaria y cara, debiera ser accesible para todo el mundo por Internet. Se conocería la realidad y sería una pieza clave para ordenar el Sector.

Información veraz y transparente. Nada menos veraz y transparente que la información que dan las aseguradoras o mutuas privadas y nada más difícil, para la persona de la calle, que discernir entre las ofertas. Algunas incluso ofrecen ayudarte mediante tests de comparación que te darán sólo después de identificarte para pasar referencias a su departamento comercial. Otras usan persistentemente los medios para decirte que te ofrecen algo único que no sabes para que sirve y no son más que futilidades. El proceso mental seguido es siempre el mismo: buscar un precio para la prima que el colectivo que persiguen pueda pagar y sumergirlo luego en una nebulosa informativa que le haga creer que lo tiene todo bien cubierto. De hacerlo al revés, averiguar el costo de una asistencia completa de calidad para determinar luego el costo de las primas, verían la imposibilidad metafísica de atender el servicio ofrecido con primas bajas. Es obvio que el costo de la medicina moderna de calidad tiene una tendencia al alza que no siguen ni pueden seguir las primas. Y es dudoso que pueda seguirlo la Seguridad Social. De este sector rico trata de abusar todo el mundo y los proveedores de equipos y fármacos -como luego se comentará- tampoco son ajenos a esto. No queremos recordar los tiempos en que ciertas aseguradoras de prestigio disponían de grupos de testigos a sueldo que falseaban la información sobre los accidentes para no pagar la factura de los hospitales. Ni otras infinitas argucias de este tipo (calidad de ciertas prótesis, etc. etc.). Veremos como juega todo esto en la solución e incorporación a un Sistema general.

En cuanto a los prestadores de servicios (hospitales y centros asistenciales) en los últimos tiempos y gracias a la calidad del personal de los centros públicos, se han ido borrando las diferencias y ciertos tópicos son o no son ciertos:

  • no es cierto que el trato de los centros privados sea mejor que el de los públicos.
  • es cierto que la demora o tiempos de espera para recibir asistencia en un centro público es exagerada lo que incita que, el que pueda, busque la asistencia privada.
  • es cierto que aquellas demoras y otras patologías, generan unos costes vitales, sociales y económicos muy superiores a lo que costaría hacerlas desaparecer.
  • es cierto que, en algunas especialidades, se encuentra mejor calidad en los privados que en los públicos.
  • es cierto que la velocidad en incorporar ciertas técnicas por parte del sector público es mucho más lenta que en el sector privado pero es igualmente cierto que asumidas dichas técnicas por el sector público la calidad se iguala rápidamente.
  • es cierto que a ciertos procedimientos no puede llegar el sector privado sin tener garantizada la plena utilización del recurso.
  • es cierto, y hay que aceptarlo, que ciertas actividades (quemados, transplantes, autopsias, etc.) no se pueden valorar y equiparar por su costo siendo inmenso el beneficio indirecto.
  • es cierto que la arquitectura, ingeniería y diseño de los centros públicos actuales ha mejorado enormemente lo que da entornos agradables sin nada que envidiar del otro sector.
  • es cierto que la iniciativa privada está al acecho de los defectos del sistema público y encuentra su nicho de mercado. Quien no encuentra ese nicho es el usuario modesto (la inmensa mayoría). Para no mencionar otros piénsese en la Oftalmología, la Estomatología, la Fertilidad, la Psiquiatría, las Deshabituaciones, etc.
  • es cierto que no existe conciencia a nivel de las grandes organizaciones públicas del valor económico de ciertas imperfecciones o patologías del sistema fácilmente superables (esperas y demoras que desembocan en incapacidades). ¡Todo esto en plena angustia por salir del bache económico!

En definitiva: si fuéramos capaces de armonizar los dos sectores el beneficio sería enorme y también se sabría que al sector público le saldría más económico contratar ciertos aspectos que acometerlos por sí mismo.
Dejo fuera, naturalmente, todo lo que exija concurrencia de recursos en el entorno inmediato o la Medicina Integrativa.

No es justo que por el hecho de adquirir asistencia en el sector privado, lo que representa un gran ahorro para el sector público, el usuario deba seguir pagando la totalidad de su cotización social por salud. Generalmente el hecho se debe al intento de superar déficits que tiene el sector público. Ni todo lo da el sector privado ni todo el sector público. Hay que poner orden en esto y establecer una política de compensaciones.

El sector público ni pretende ni podría atender ciertas necesidades de salud a nivel correcto. Pongamos por ejemplo la Estomatología con todas sus especialidades modernas conservadoras y rehabilitadoras. En tiempos, un querido Ministro prometió higiene dental para todos, un imposible metafísico sin la correspondiente voluntad y posibilidades. Si no queremos seguir siendo el país más desdentado del mundo occidental, el sector público debe utilizar a fondo los recursos privados. Podría poner fácilmente una docena de ejemplos parecidos.

Otra patología del Sistema, cuando concierta con recursos ajenos y está en posición de determinar el flujo de usuarios, es desplazar ciertas asistencias caras al sector privado. Sería imprescindible tratar de homogeneizar los porcentajes de las distintas patologías o reconocerlos en los convenios inspirados en lo dicho sobre economía.

Respecto de las calidades, hoy el sistema MIR, las Escuelas de Enfermería y la progresiva introducción de mejoras en la organización, diseño y equipamiento de los hospitales, garantizan calidad en ambos sectores.

Sin el sistema privado el sistema público no podría dar salud a toda la población cotizante como es su obligación. Ya lo reconoce con los convenios que siempre vienen adornados como un trato de favor. Hay que establecer unas reglas de juego claras que permitan a cada uno proyectarse y estabilizar su futuro dejándose de favores.

Usar todos los recursos no es privatizar. Es una obligación que no quede ningún recurso sin usar si existe la necesidad real. Échese un vistazo a los carísimos recursos (quirófanos, radioterapia, etc. etc.) y se verá si están o no infrautilizados en ambos sectores.

Que el usuario contribuya con lo que ahorra por el hecho de estar hospitalizado. Tampoco es co-pago, es simplemente restablecer la equidad sanitaria.

El desembarco de operadores de salud internacionales, sin especiales vocaciones de calidad, adquiriendo importantes instalaciones españolas, es otra anomalía. Estas Entidades encuentran inmediatamente convenios ventajosos, que da la impresión de haber sido pactados previamente, con los Entes públicos. Los antiguos, españoles y prestigiosos titulares no habían sabido o podido lograr el mismo trato. Importante pérdida de activos del Sistema nacional.

Mientras un sistema está sobrecargado el otro está siendo infrautilizado con despilfarro de recursos.

No ha sido infrecuente que el que manda vea fantasmas o envidia de no habérsele ocurrido a él ciertas iniciativas, dejando sin asistencia a pacientes que se mueren por empecinarse en no usar recursos ajenos. Este es un mal de raíces psicológicas enfermizas profundas que no veo manera de erradicar ni con decretos ni con la buena fe de los gobernantes actuales.

La mini corrupción “subintrante” diríamos médicamente, es otro mal que escapa al supervisor pero que entorpece y encarece el sistema desincentivando iniciativas necesarias.

El hecho de la condición laboral permanente y retribución no ligada a eficiencia y resultados de los empleados del sistema público, es otro elemento que encarece y dificulta la coordinación de los sistemas. Pero sobre todo y se verá en su lugar, desincentiva.

La intercomunicación es fundamental. Cada uno debiera saber qué es capaz de hacer cualquier otro. No descubrir por casualidad, para poner un ejemplo simple, que la cirugía no invasiva usando dos o tres punto de entrada puede ser hecha mejor vía “single port”. Esto es importante, como se dirá, para redireccionar ciertos pacientes y sobre todo para conectar con los lugares donde aprender. Más allá de la actividad de Congresos y Asociaciones debiera existir un órgano dedicado a esta “interinformación”. Ambos sistemas han de ser permeables a este tipo de información y formación continuada.

Siempre encadenado con los artículos anteriores y posteriores, en cada uno se incide necesariamente en aspectos aparentemente fuera de texto pero no de contexto. En este caso ha sido un recordatorio de elementos, obvios en la memoria o conciencia de la gente de este mundo de la salud.

El usuario, la gente, como muy bien expresa la viñeta, pensaba que el Sistema estaría a su servicio pero acaba cargado de dudas ante una decisión que le abruma tomar.”

 

Carles Soler-Durall, Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale).

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