El pleno uso de recursos y derechos. Hacia una asistencia sanitaria integrada. Cuarta parte.

La tarjeta de credito sanitario

Todos coordinadosEsta viñeta insertada ahora (2013), expresa, a nuestro modo de ver, de forma gráfica excelente, lo que tratábamos de decir en 1975 y que aletea en todo el discurso: que todos los actores responsables de la salud del español deben coordinarse y dar soporte a una política unitaria de servicio.  Pero alguien con autoridad moral y técnica, creída y consentida debe señalar el camino. Ese alguien, también aletea en el escrito, no existía entonces.  La prgunta sería:

                      ¿Existe ahora?

Carles Soler-Durall

Todo español o residente, debiera estar dotado de una tarjeta de identificación sanitaria, que permitiera su lectura por medios electrónicos y, a su vez, su impresión por medios mecánicos.

Esta tarjeta, serviría para su identificación y, a la vez, para tener asegurada asistencia en cualquier punto de prestación de servicios de la red nacional de Centros afilia­dos al Servicio Nacional de Salud, S.N.S.

En una memoria central del sistema de Informática Sanita­ria Nacional, se habrían entrado los derechos a que es acreedor el portador, en caso de necesidad de asistencia médica.

La facturación de los servicios recibidos se haría siempre a través de la tarjeta, correspondiendo al S.N.S., el reparto y cobro de los distintos cargos a los Entes Aseguradores, al propio usuario de prestaciones no cubiertas, a las beneficencias y entidades de caridad cuando procediera, etc.

Como ampliación del concepto, nadie, ningún prestador de servicios, tendría manera de saber los atributos socioeconómicos del portador de la Tarjeta de Crédito Sanitario y sí en cambio daría entrada a la Historia Clínica que se actualizaría con cada nueva prestación de asistencia.  Es decir la relación económica se establecería con el S.N.S. y la asistencial con el Centro prestador. Para poner los dos ejemplos extremos, el más pobre y el más rico, no podrían distinguirse, solo que en beneficio del primero el S.N.S. podría en juego los recursos del Sistema sin ninguna contraprestación si fuera el caso y al más rico, sin ninguna cobertura, el Sistema le aplicaría las tarifas correspondientes pero, en todo caso, el prestador del servicio recibiría el reembolso del servicio prestado que llegaría a distinguir entre Servicio hospitalario y Honorarios profesionales cuando fuera el caso.

El S.N.S. pagaría a los prestadores de servicios, según las modalidades que en cada caso se negociarían (Reembol­sos, Pre-reembolsos, Reembolsos prospectivos, etc.).

* Johns L. “Preimbursment: A new Concept for HMO Planning.” Medical Care, March 1975. vol. XIII, n° 3

El portador de una tarjeta debe de poder obtener del S.N.S. un presupuesto de servicios complejos y saber de antemano, qué parte ha de esperar cubrir por sí mismo.

El eventual superávit en su crédito debe ser aplicable a futuros posibles déficits y liquidable por herencia.

El tenedor debe tener domiciliados los pagos en Cajas de Ahorros o Bancos y poder escoger la liquidación de los saldos mensualmente o a plazos (al igual que cualquier otra tarjeta de crédito).

El S.N.S. debe actuar con todo rigor en caso de defectos por incumplimiento de las recomendaciones normativas en cuanto a la funcionalidad del sistema.

El método descrito no es, evidentemente, más que un mero enunciado de un conjunto de puntos que entrañan cada uno contenidos a nivel de sendas ponencias.

Este tipo de planteamientos, aunque no sea más que como ejercicio mental, tiene su lugar precisamente en el seno de un foro libre, cual es el ambiente de un Congreso.

La problemática que el método trata de resolver, está inserta en el sentir del hombre actual y su enfoque que se plantea intenciones de solución a las dificultades de un “sistema sine sistema”, el actual, que podría pensarse se encuentra en un callejón sin salida.

Pocos temas pueden ser más apreciados por el mundo de la Sanidad moderna que los que encontramos en el planteamiento del preconizado Servicio Nacional de Salud:

  • Libertad de opciones.
  • Control de costos.
  • Control de calidad.
  • Pleno uso de recursos.
  • Aprovechamiento de los resortes de la li­bre Empresa.
  • Información

El tema no nos preocupa a nosotros solos y es, por otra parte, objeto de atención, incluso por parecidos caminos, en otros lugares.

Veamos solo algunos ejemplos en apoyo de nuestra tesis:

  1. El estado de North Carolina* ha decidido  renunciar a la administración del programa “medicaid”, de más de 22.000 -millones de pesetas, para los próximos 26 meses, para que lo haga,  en su lugar,  la Empresa de Seguros privada Bergen Brunswig Co. La Compañía ha aceptado pagar cuanto exceda de lo presupuestado a cambio de percibir un 25% de lo que consiga ahorrar. La North Carolina Medical Peer Review Foundation se encargará del Control de Calidad. La Bergen Brunswig ha reasegurado su riesgo con otra Compañía, que participará en los beneficios.
  2. El Capital Area Health Consortium de Hartford Conn.*, que engloba ocho hospitales y sirve a 1.5 millones de personas se ha creado para coordinar recursos, centralizar compras permitir que cualquier médico ingrese sus pacientes en cualquier Hospital o lo que es lo mismo,  que los usuarios escojan Hospital y médico.
  3. La Compañía Aetna Life and Casualty ha ya concertado con el Consorcio el uso de estos recursos, mediante una Tar­jeta de Identificación,  en virtud de la cual Aetna paga al Hospital y carga a su asegurado la parte no cubierta por su póliza,  si este fuera el caso.

* Business Week, May 19, 1975.

Estos ejemplos, en cuyo conocimiento hemos entrado por la prensa económica de hace menos de un mes, después de escrita la ponencia, nos dan una cierta esperanza de que quizá nuestro planteamiento sea menos utópico de lo que cabría pensar a primera vista.


Estamos ya a Junio de 2013 y a los 38 años, casi justos, de  cuando fue presentada esta Ponencia al Tercer Congreso Nacional de Hospitales. Tanto José López- Muñíz como yo mismo, teníamos ciertos bagajes previos cuando coincidimos en una  aventura llamada Hospital General de Asturias. Él era Abogado del Estado y Presidente de la Diputación de Asturias cuando me llamó y yo acababa de regresar de la Universidad de Yale, recién Doctorado en Salud Pública. Esta Ponencia se redactó cuando ambos estábamos ya en otras tareas y habíamos logrado hacer del Hospital un punto de referencia desde donde se modernizaría el panorama hospitalario español, estructuración y funcionalidad de un hospital moderno con la medicina crítica operativa, introducción del sistema MIR de formación de especialistas y un largo etcétera.

Lo que hace muchos años pues, proponíamos, sigue siendo necesario hoy, pero no parece que se esté mucho por la labor. Se echa de menos una visión global centrada en el interés del ciudadano que, a su vez requiere de sí mismo, otra visión global.

Espanta ver con que frivolidad se trata en España el tema Publivo vs Privado, simplemente por falta de visión global (visión de Estado) o simplemente olvidar que: TODOS LOS SERVICIOS SANITARIOS DEL PAÍS DEBIERAN ORDENADAMENTE ESTAR AL SERVICIO DE TODOS LOS CIUDADANOS. Justo lo que trata de decir la Ponencia que con esta Cuarta Parte acabamos de transcribir. Siempre de forma “maladroite” con grave perjuicio de los intereses que piensan defender, algunos ejemplos:

  • Podría decir un Consejero: Yo, que siempre he dicho estar al servicio de falsos intereses privados, ahora que controlo los recursos públicos, voy a alargar los tiempos de espera y así lleno sus instalaciones y rentabilizo a mis antiguos amigos.  El efecto será inmediato ( y burdo), de cada 1000 pacientes desesperados, 10, con recursos, acudirán rápido a comprar recursos privados. (Modelo Catalunya)
  • Podría decir una Presidenta autonómica: Voy a montar una serie de servicios externos al Sistema y a continuación los externalizo de los hospitales públicos y los contrato con dichos servicios privados con dinero público. Controlando: tarifas,  mercado, márgenes y beneficios. (Modelo Madrid)

A veces, algún modelo adelanta al otro en algún aspecto y se lo ofrece como paradigma que el otro acepta a pies juntillas. Esta solidaridad no impide que unos abominen de los otros pero en esto se copian vilmente. Todo, claro está, sin ningún control de calidad tipo Peer Review (como el de North Carolina mencionado en nuestra antigua Ponencia). Y, en este mundo de la Salud, el beneficio que se invoca para justificar, es a costa de la calidad, pues tampoco hay un Peer Review económico.

Pronto no va a ser posible pasarse de listo por más tiempo. La transmisión de estados de ánimo, formación y conciencia es, afortunadamente, inmediato y la calle hoy no es monopolio del Gobierno como en otros tiempos y se llena, un día sí y otro también, de presencias multitudinarias  de ciudadanos ilustrados.

Flujos informativos del servicio de informática sanitacia nacional

Esquema con que se ilustró en 1975, con una informática balbuciente,
el funcionamiento del sistema que preconizaba la Ponencia.

Sobre nosotros

Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale)... saber más')

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Publicado en: Seguro de enfermedad

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