El pleno uso de recursos y derechos. Hacia una asistencia sanitaria integrada. Tercera parte.

EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD.

Como ilustración de lo que podríamos llamar el “core” de la Ponencia, hemos recurrido a esta viñeta que expresa gráficamente, por un lado, a la derecha, el conjunto de derechos que puede llegar a tener un ciudadano y a la izquierda y abajo, los prestadores de servicios ya sean financieros, derivados de los derechos, o asistenciales. Es una forma caricaturesca, si se quiere, de expresar la realidad. Muy pocos ciudadanos tendrían un solo derecho y un solo responsable de cubrirlo.

El S.N.S. (Servicio Nacional de Salud), que preconizamos, debiera estar encuadrado en una organización Ministerial. Eludimos aquí señalar en que Ministerio, aunque parece obvio que debiera ser aquel que más ampliamente contemple la problemática de la Salud Pública.

El S.N.S. debiera ser, a la vez, un ente técnico y admi¬nistrativo, con capacidad y autoridad suficientes para cumplir su misión, sin poseer, por sí mismo, instalacio-nes asistenciales de ningún tipo.

Sus misiones fundamentales serían:

En cuanto a la calificación de los recursos

  • El empleo de las técnicas de la Acreditación para la garantía de mínimos y óptimos asistenciales en las Insti­tuciones . *
  • La codificación y homologación de las prestaciones.
  • Determinar las prestaciones a realizar por cada centro y su costo.
  • La emisión de certificados de filiación.
*  D.C. Holloway, L.J. Wiczai y E.T. Carlson. “Evaluating an    Information System for Medical Care Evaluation Studies. Medical Care 1975 April, vol. XIII. n° 4

En cuanto a la salvaguarda de los derechos e interés del usuario

  • La emisión de las Tarjetas de Crédito Sanitario (en realidad de Balance Asistencial), a cada individuo.
  • La facilitación de la evaluación de los servicios por el usuario.*
  • La tabulación, por individuo, de los derechos a que es acreedor, según las coberturas de sus seguros obligato­rios o libres.
  • La orientación del sistema hacia la facilitación del consumo de los servicios más necesarios.**
  • El dimensionado y diseño de los servicios y la funcionalidad para servir mejor las necesidades psico-sociales de los usuarios.***

*     A. Sheldon.  “Toward a General Theory of Disease and Medical Care”. Scien., Medic. and Man 1974, Dec. Vol.1 n° 4

**  H. Kaitaranta y T. Purola.  “A systems-oriented approach to the    consumption of medical commodities” Soc, Sci. and Med. 1973, Jul. vol. 7

*** M. Stacey.  “Consumer complaints procedures in the British National Service”. Soc,, Sci. and Med. 1974, Aug. vol.  8, n° 8

En cuanto a información

  • La creación de un Servicio de Informática Sanitaria Na­cional, en que se contengan,  en permanente actualiza­ción,  los hechos relevantes de la Historia Clínica de cada uno*.
  •  Las prestaciones que va recibiendo, quien se las suministra, quien y en que proporción es responsable del pago y como subproducto de ello:
    • La administración de un Servicio Nacional de Facturación.
    • La información inmediata al público y orientación sobre recursos y     presupuestos estimativos de servicios.
    • El tratamiento de la información obtenida de la con­tabilidad de los  Centros que deberán emplear un Plan de Cuentas homogéneo para todo el país.
    • La información sanitaria contenida en un Centro de Informática      Sanitaria Nacional, daría a la Sanidad Nacional una fuente de información para la toma de decisiones en “tiempo real”, básico para una planificación y control de gestión sanitaria de alto nivel.
  • La información económica derivada de un conocimiento real de:
    • la morbilidad
    • los costos
    • la incidencia y prevalencia
    • los aspectos con demanda sin cobertura
    • etc.
ha de permitir a las Compañías Aseguradoras, Mutuali­dades o Instituto Nacional de Previsión, realizar ofertas competitivas para llegar a una cobertura total.
  • ha de permitir a las Compañías Aseguradoras, Mutuali­dades o Instituto Nacional de Previsión, realizar ofertas competitivas para llegar a una cobertura total.
  • Los grandes prestadores de servicios estarían conectados “on line” con el Centro de Informática Sanitaria Nacional.

* M.J. Goran et alt.  “The PSRO Hospital Review System”. Medical Care 1975 April. Supplement, vol. 13. n° 4

En cuanto al fomento del progreso y perfeccionamiento de los Centros

  • La concesión de créditos de interés social en función de la eficacia, acreditación y economía en el uso de los recursos.
  • La emisión de recomendaciones para la mejora de la cali­ficación.

En cuanto a las capacidades de coerción

  • La suspensión de la filiación de prestadores de servicios o de aseguradores.

En cuanto a la economía

  • La seguridad de una plena utilización de los recursos como consecuencia de:
  • una adecuada información.
  • La desaparición de problemas de accesibilidad.
  • La implantación de un sistema de incentivos.

* J.R. Lave, L.B. Lave y L.P. Silverman. “A proposal for Incentive Reimbursment for Hospitals”. Medical Care. 1973, March-April. Vol. XI. Nº 2

En cuanto a la coordinación

  • La desafectación de recursos inservibles

– La orientación y canalización optativa del usuario hacia los recursos sectoriales y la permeación entre recursos.

– El usuario debiera de poder escoger siempre entre los recursos de su sector que, en principio, daría siempre más de una opción, con el solo inconveniente, por su parte, de una diferente distancia domicilio-recurso en algunos casos.

El usuario debiera poder cambiar de sector dentro del el esquema regional y de región dentro del esquema nacional  con los costes de transporte a su cargo y aplicación de un coeficiente corrector, también a su cargo, en compen­sación de la distorsión económica que ello pueda representar para el sistema.

En cuanto a la práctica médica y la creación de nuevos Centros.

  • El S.N.S., como ente financiero, estaría en condiciones ideales para promover la aparición o aglutinación de re­cursos donde más falta hicieran, dentro de un Plan Gene­ral de Regionalización Hospitalaria y Asistencial. Podría fomentar las inversiones del sector Privado, ga­rantizando intereses justos.
  • Fomentaría la instauración de un sistema eficaz de ser­vicios sanitarios primarios.*
  • Podría fomentar la práctica médica en grupo, con la prefinanciación de unas instalaciones utilísimas para el  público, atractivas para el ejercicio de la Medicina,  proveedoras de unos servicios directos, privados (no es- tatificados), electivos, intermedios entre la práctica individual y el Hospital y con conexión con la red hospitalaria de la zona de asiento.

Huelga decir las ventajas que para el paciente y para el médico tendría este tipo de práctica médica, especialmente al producir la fijación de recursos en el medio rural.

En cuanto al control de calidad asistencial.

  • La introducción en el sistema asistencial de un dinamismo económico hasta ahora desconocido, permitiría asegu­rar que la calidad no está mediatizada por una falta de recursos materiales.
  • El conocimiento de las realidades de dotación humana y la capacidad de impulso y fomento, permitiría de S.N.S. la canalización de vocaciones y hasta la oferta de puestos en las áreas técnicas más convenientes.
  • Sería relativamente fácil, el establecimiento de un pro­grama simple de presunción y control de las líneas maes­tras de la calidad asistencial, por aplicación de métodos conocidos (PAS, MAP) u otros dentro de los principios de un “quality assurance program”.

Desde el punto de vista de la organización del S.N.S., es lógico que, sin dejar de ser nacional y aun rigurosamente central en muchos aspectos  (estandarización, informática, etc.), debería poseer una organización regionalizada con -puntos efectores próximos a la realidad viva de los centros donde la asistencia se presta realmente.

Podrían estructurarse unos Consejos Regionales de Hospita­les como entes supraprovinciales, cuando conviniera y unos Consejos subordinados, cada vez más próximos a las Instituciones, en los que se integrarían representantes de las mismas y de la Comunidad de usuarios del sector o zona del ámbito de acción territorial de los hospitales.

No podremos, por evidentes razones de tiempo y de oportunidad, extendernos sobre cada uno de los puntos enunciados, que constituyen, de por sí, un complejo programa, sí pode­mos, no obstante, resumir lo expuesto, diciendo que el Ser vicio Nacional de Salud constituiría un sistema que partiendo de todo lo que se tiene hoy en elpaís, cualquiera que sea su titularidad y características, iba a ser utilizado al servicio de todo elpaís, actuando el S.N.S. en dos campos fundamentales.

– Asegurando financiación

y

– Exigiendo calidad

El servicio vendría a utilizar todos los recursos, públi­cos y privados, de equipos y de individuos. No creemos que el pais esté en condiciones de prescindir de la más  mínima parte de su activo sanitario, sólo se trata de acercarse al problema con dos ideas centrales:

  • Todo lo que tenemos es válido para una integración de esfuerzos que no despersonalice. El mantenimiento de la personalidad individual, del estilo propio de cada Cen­tro e Institución, se considera un bien inapreciable. -Asumimos, como axioma, que todos los Centros desearían ser usados por un S.N.S. que respete su manera de ser, ya que no va en su detrimento, antes al contrario, la adopción de una normativa mínima en beneficio de una práctica médica y administrativa que haga operativo el sistema.
  • La introducción y facilitación de un orden en el uso de los recursos, tendente al pleno empleo de sus capacida­des.

Hasta aquí la acción del S.N.S. sobre los recursos; veamos ahora que tratamiento debiera darse al usuario.

Es necesario asegurar:

1º.- El fácil acceso al sistema

2º.- La libre elección de prestador de asistencia dentro de unas naturales limitaciones técnicas.

3º.- La no renuncia a ningún derecho proveniente de segu­ros obligatorios y libres.

4º.- La posibilidad de una complementación individual de la cobertura por via pre-pago,  conocida y conciencia da la realidad de sus coberturas previas.

5º.- La no desvinculación de las responsabilidades individuales.

6º.- Un afrontamiento realista al pago del costo de la asistencia que esté estrictamente ajustado al costo de la prestación recibida.

7º.- La no vulneración fraudulenta del sistema.

8º.- La tutela, por el S.N.S., sobre la corrección de las prestaciones recibidas y contraprestaciones aportadas.

El desorden actual tiene una infinidad de matices que, en definitiva, conducen a un encarecimiento a nivel de la macroeconomía nacional y sin duda de la economía individual de los usuarios.

Los seguros obligatorios (S.O.E., Seguros de transporte, de accidentes de automóvil, etc.), conducen, sin duda, a un pago obligatorio, pero es evidente que no se puede llegar a obligar al uso de un servicio si no gusta y así, de hecho ocurre con harta frecuencia, que ante la necesidad de una asistencia, un gran porcentaje de usuarios renuncia a todo lo que tiene pagado y establece una relación libre “de confianza” de cuyo pago no le reembolsará nadie. Esta situación, en parte, es fruto de la libre decisión del usuario y en parte, está también forzada por la inexistencia de recursos suficientes en cantidad y en calidad utilizables por los cauces obligatorios de los Seguros. No es necesario insistir sobre lo absurdo de la situación.

El factor emocional es decisivo para el uso confiado de un recurso, aun suponiendo que el recurso está disponible.

Hemos tratado de evaluarlo mediante una encuesta dirigida a una muestra escogida al azar de 5.000 personas, cada una, en las poblaciones de Madrid y Barcelona.

La pregunta formulada era simple y válida para todos cuantos estuvieron hospitalizados alguna vez:

¿De tener que hospitalizarse de nuevo y de poder escoger el sitio, volvería Vd. al lugar de su hospitalización an­terior?

  No volverían en general No volverían a grandes Hos-pítales públicos No volverían a Hospitales del S.O.E.
 
Madrid 24% 26% 35%
Barcelona 15% 9% 17%

Estos datos no hacen sino confirmar y actualizar otros previos* sobre esta temática  y son coherentes con sus hallaz­gos.

Lo que no deja de ser tremendamente preocupante, puesto que con un esfuerzo político y económico importante y por razones que, sin duda, no responden a un enjuiciamiento técnico de la asistencia recibida, se están obteniendo re¬sultados, en lo político, radicalmente contrapuestos a los pretendidos.

Del mencionado informe, se extrae que el 62% de familias aseguradas, con ingresos mensuales superiores a 20.000,-Ptas., renuncian al uso del S.O.E. en caso de necesidad.

Cada español tiene lo que podríamos denominar un “perfil de cobertura de riesgos” peculiar e imprevisible en el mo¬mento de hacer uso de sus derechos.

Iniciamos un intento de cuantificar y tipificar situaciones que en sus datos cuantitativos no hemos podido tener a punto para este trabajo, pero si que podemos concluir lo siguiente:

  •  Existe un descontento en la población española respecto de la asitencia sanitaria que recibe que está en desproporción con el esfuerzo de servicio realizado.
  • Este descontento como tantos otros en otras áreas, que no es momento de analizar, es solucionable con imaginación y compromiso político.  Dudamos que ambas vertientes se den en la sensibilidad disponible.

* Informe sociológico sobre la situación social de Madrid. FOESSA 1967


Ya en el momento de escribir esta Ponencia, 1975, se echaba de menos una visión global, de Estado podríamos decir, que, valorando lo que teníamos y sin despediciar un solo ápice, tratara de incorporarlo ordenadamente al servicio de todos los ciudadanos. Hoy casi 40 años después y con muchísimos más recursos y con formas de gobierno democráticas que entonces no teníamos, la situación sigue igual. 

Es como si los avances científico-técnicos, la conciencia social y la administración no hubieran generado grandes y nuevas complejidades que exigen respuesta política en defensa de la ciudadanía. Como si el ciudadano no fuera elector y sí en cambio terreno abonado e  indefenso ante cualquier iniciativa que vea en él materia de negocio. Estas iniciativas pueden llegar a surgir, incluso, de individuos y organismos electos.  Ver en la página de inicio: HOSPITALES EN ESPAÑA, 1ª Y 2ª PARTE.

Aunque la intención de la Ponencia era organizar la Sanidad para el objetivo de Pleno Uso de Recursos, al releerlo ahora, vemos que en lo asistencial, son funciones propias de un Ministerio de Sanidad o cualquier Consejería autonómica. Muchas de las funciones previstas en la Ponencia no las realiza ni el Ministerio ni Consejería alguna aún hoy en 2013.

Unos pocos ejemplos:

En cuanto a la calificación de los recursos (texto original)

  • El empleo de las técnicas de la Acreditación para la garantía de mínimos y óptimos asistenciales en las Insti­tuciones . *
  • La codificación y homologación de las prestaciones.
  • Determinar las prestaciones a realizar por cada centro y su costo.
  • La emisión de certificados de filiación.
No se está cumpliendo ninguno de estos requisitos básicos para ordenar el sector. Para comentar uno solo, en su traducción actual, el segundo, no sabemos que nadie esté trabajando para la implantación del ICD-10 y si alguien lo está trabajando es en un recóndito despacho cuando esto requiere que se haga en los hospitales con una estrecha vinculación de sus médicos en esfuerzo que no es realizable en menos de dos años de trabajo intenso. Para que se entienda lo que esto significa, en solo un pequeño aspecto, colateral, a partir del fin de este año, cuando entra en vigor en todo el mundo, España y concretamente Catalunya no podrá facturar las asistencias requeridas por los visitantes extranjeros cubiertos por sus propias Entidades aseguradoras, lo que en un país turístico como el nuestro es una cantidad importante de dinero que, con esto y la exportación de servicios (supuesta absoluta supresión de las listas de espera), no haría falta recortar y seguir recortando el sueldo del personal pero, somos tan listos que preferimos recortar el 5% al personal, molestando, que ganar el 5% y no molestar.(Para entender que es ICD-10 ver: HOSPITALES EN ESPAÑA 2ª PARTE.

El desorden actual tiene una infinidad de matices que, en definitiva, conducen a un encarecimiento a nivel de la macroeconomía nacional y sin duda de la economía individual de los usuarios.

Ni yo, ni nadie puede ser ajeno a lo que nos obliga a ser sujeto pasivo de una política de aficionados. Para que un radiólogo, un cirujano o un microbiólogo asuman responsabilidades que afectarán a nuestra salud y vida, la sociedad les ha provisto de medios de formación y están encadenados a un sistema de exigencias que nos permite incluso conocer sus biografías y así confiamos en ellos y los queremos.  Para que las estructuras directivas, de hospital para arriba, tomen decisiones que afectan al sistema, a las personas que sirven de instrumentos de curación y al receptor final de todo esto, no olvidemos: receptor-elector, ni les pedimos ni pueden exhibir formación formal alguna. El resultado es que la ciudadanía no confía en ellos ni los quiere. Triste y agobiante!
C.S.D.
Sobre nosotros

Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale)... saber más')

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Publicado en: Seguro de enfermedad

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