El pleno uso de recursos y derechos. Hacia una asistencia sanitaria integrada. Primera parte.

PONENCIA por José LOPEZ-MUÑIZ y GONZÁLEZ-MADROÑO y Carlos SOLER DURALL

El pleno uso de recursos y derechos. Hacia una asistencia sanitaria integrada

NOTA PREVIA DEL AÑO 2013

A pesar del tiempo trancurrido, más de 30 años, después de releer cuidadosamente el texto, considero que mantiene toda su actualidad sin modificar nada de sus conceptos.

Se trata de una Ponencia y por lo tanto con la obligación tácita de aportar ideas nuevas con fuerte carga de utilidad desde la libertad.

Los principios que la inspiraron estan claramente expresados en el Título: PLENO USO DE RECURSOS Y DERECHOS. HACIA UNA ASISTENCIA SANITARIA INTEGRADA.

Se trataba de proporcionar libertad y equidad al usuario de la Sanidad española.

Libertad porque se dota al español de un instrumento que le permite circular por el país y acceder a cualquier recurso asistencial que exista al que tenga derecho y pueda requerir donde quiera que se encuentre.

Equidad porque sus derechos, que, en general son variados y no solo derivados de una única fuente, viajan con él y no los pierde ni se difuminan: los exhibe personalizadamente según se deriven de cuantos tienen la obligación de atenderle. Todo instantáneamente y sin burocracia.

Ya se sabe que este tipo de Ponencias no acostumbran a servir de nada y sus contenidos quedan limitados a los iniciados asistentes a los Congresos.

No obstante, hoy y ahora, Abril de 2013, en que la sociedad y la política se manifiestan tan sedientos de libertad, equidad, economía, justicia social y responsabilidades compartidas, es posible que a algún actor político o a la opinión, le sirvan para implementar mejor su quehacer.

Piénsese solo que de existir un sistema de información en tiempo real, una quimera en 1975, pero una nadería informática en 2013, todo Ciudadano, ese poseedor del poder que periódicamente deposita en, o retira de, sus Representantes, (ver artículo sobre POLITICA: La Política) no tendría que agradecer a nadie que le presente el saldo de sus facturas después de recibir una asistencia, porque la TRANSPARENCIA del sistema proveería en todo momento del BALANCE entre sus RECURSOS y DERECHOS. Nadie podría aprovecharse de ningún obscurantismo.

TEXTO DE LA PONENCIA

Mantendremos una tipografía normal cuando sea reproducción exacta de la antigua Ponencia (1975) y aplicaremos bastardillas en los comentarios añadidos ahora, (2013).

INTRODUCCIÓN

La Asociación para el Desarrollo Hospitalario del Distrito Universitario de Barcelona, una vez más ha convocado a to­dos aquellos que viven a diario los problemas de los Hospitales o que sienten preocupación por la amplia gama de cuestiones que suscita la asistencia. La respuesta cada vez se hace más extensa y el temario que se trae al Congreso per­mite contemplar la vida del Hospital, no sólo en cuanto a sus problemas internos, como medio instrumental para el cumplimiento de unos fines, con objeto de contemplar la necesaria doctrina sobre la forma más adecuada para lograr una eficaz conjunción en la aplicación de las técnicas al servicio de la salud, sino que, paralelamente, pone especial cuidado en recoger y señalar las conexiones íntimas, profundas y condicionantes del Hospital en el contexto -socio-económico en que se desenvuelve su actividad.

Una reflexión sobre:

  •  los recursos y medios que la sociedad española pone en juego para atender los gastos que ocasiona la asistencia hospitalaria, o, en términos más amplios, la sanitária.
  • la eficacia de su empleo.
  • la repercusión sobre las economías individuales y sobre la general.
  • cómo influyen o distorsionan el ejercicio profesional de las carreras y vocaciones dedicadas a la asistencia.
  • en qué forma se utilizan y distribuyen los recursos dedicados a estos fines.
  • cómo el esfuerzo que a través de prestaciones voluntarias o forzosas es realizado por el español, se le devuelve en servicios y prestaciones.
  • la calidad de los servicios recibidos y si esta es la que exige nuestra época y responde a los sentimientos de la sociedad actual.

que nos parece que puede ser de utilidad en este momento (1975).

Las condiciones que hacen necesaria esta reflexión, en cuanto pueda servir de base para una política que contemple o que, por lo menos,  trate de contemplar en su conjunto esta amplia gama de la vida social,  surgen con vigor de la situación actual. La misma, pensamos, impone un análisis serio y profundo para el cual no se pretende otra cosa que realizar una llamada de atención y el marcar unas directrices para el futuro, si se quiere evitar que los esfuerzos que se realicen no se traduzcan en muchas ocasiones en resultados negativos. Esto no supone desconocer el logro de lo conseguido, ni la importancia de muchas realizaciones. Pero la reforma y la adaptación, sobre todo si se realizan con previsión, son imprescindibles en todos los órdenes de la vida social.

No es tarea fácil enjuiciar globalmente la situación española respecto de la asistencia médica.

Destacable en cuanto a valores positivos, hay que mencionar que nuestra sociedad de hoy no es indiferente a nada relacionado con el mundo de sugerencias que despiertan las palabras: Hospital, Medicina, Asistencia, Salud.

La problemática sanitaria, por fin, emerge a la luz pública y cotidiana.

Los Congresos Nacionales de Hospitales, como foro abierto a todas las aportaciones positivas, la labor promocional de las Asociaciones para el Desarrollo Hospitalario y la cooperación decidida de la prensa, han hecho mucho en pro de una apertura informativa unificadora de lenguaje.

Las bases emocionales para un control social del sistema asistencial y de los Hospitales están ahi y la opinion va aprendiendo a señalar, cada vez con más precisión y consumiendo menos tiempo, los defectos y responsabilidades.

Hace algo más de quince años, inaugurábamos para un Reglamento de Hospital, un capítulo de derechos del enfermo ante un cierto ambiente de sorpresa, que no acertaba a ver en el paciente algo más que eso, el ser sujeto paciente de una actividad, en cuya organización no intervenía y cuyo costo o no sufragaba o no tenía conciencia de sufragar. (Nos referimos al HOSPITAL GENERAL DE ASTURIAS.)

Hoy es distinto, radicalmente distinto. El usuario del Hospital sabe que el servicio no es por más tiempo gratuíto, se conforma menos ante lo que le parecen deficiencias y su mirada inquisitiva empieza, aún muy tímidamente, a preguntarse si recibe todo lo que tiene derecho por lo que paga.

Pensamos que es tiempo de ahondar en el planteamiento de los derechos a la Salud del español como ciudadano, ya que, afortunadamente, la ciudadanía va emergiendo como valor fundamental sobre cualquier otra adjetivación siempre secundaria.

El bienestar de un pueblo, el que sienta la satisfacción de una política y que de la misma surja un sentimiento vivo de incorporación a un quehacer nacional, no resulta sólo de la proyección de las grandes ideas, si que también de la contemplación necesaria y urgente de las políticas concretas de los distintos aspectos de la vida de la comunidad y de que las mismas, en su realización, sirvan para que se sienta atendido y comprendido en la satisfacción de sus necesidades, en la devolución de lo que entrega para cubrir las mismas, con una información clara y con una presencia en las decisiones y en la vigilancia del resultado de su esfuerzo.

Recogemos, a continuación, unas consideraciones que justifican a nuestro juicio el interés de las cuestiones que sometemos al Congreso, al mismo tiempo que en simple esbozo, señalamos unas vías para su posible enfoque y tratamiento. Sin otra pretensión ni intención más que la de que puedan servir para iniciar un camino de estudio y de análisis y con la esperanza, al menos, de que no causen perturbación o perjuicio.

SITUACIÓN GENERAL

La situación actual española, en una pintura esquematizada, se nos presenta enmarcada por unos rasgos que pueden describirse en sus características generales, a los fines de introducirnos en los temas de esta ponencia, de la siguiente forma:

Presencia de la acción pública

Una fuerte presencia de la acción pública, que ha consegui­do logros importantes. En su origen, aparece fundada en una preocupación por la atención a los que carecen de recursos, en razón a un sentimiento de caridad y después se configura como consecuencia de una evolución, enraizada en un sentimiento social, como una obligación que se corresponde con un derecho de la persona a ser atendida en lo preciso para la salud. La acción de la Administración Pública, superada la noción de la función subsidiaria, surge con fuerza con la obligación de asegurar que la atención de la salud es­té garantizada. Se proyectará en la orientación y vigilancia de iniciativas privadas y en su realización directa o a través de las Corporaciones o Instituciones públicas.

Indefinición en los objetivos

La falta de una definición, tanto en las directrices políticas como en los medios puestos en juego a plazos medio y largo. La indefinición se encuentra en la falta de pre­cisiones en los objetivos, al no estar definido si se pretende una total estatificación de estos servicios, o, por el contrario, si se desea mantener e impulsar una so­lución mixta como la que actualmente existe en el país.

Indefinición en los medios

La indefinición en los medios, ya que los puestos en jue­go por las Entidades Públicas no son suficientes para atender a las necesidades de los amparados por la Seguridad Social. Basta señalar unas cifras*: en 31.12.1974 las camas de la Seguridad Social eran 36.333, siendo las totales en el país 17 0.000 y la población protegida por la Seguridad Social 28.236.000   personas de una población de 35.200.000. La Seguridad Social (Datos actualizados facilitados por la D.G.S), cubre el 80% de la población y tiene el   21.4%   de las camas, por lo que necesita de la utilización de los restantes recursos, sin que exista una politica que permita, por otra parte, el que se puedan hacer unas previsiones razonables de futuro, por parte de aque­llas Instituciones, Entidades, Corporaciones o personas privadas que tuvieran interés de actuar en este campo. Cuestión grave por el gran costo de las inversiones que exige este campo de la actividad, por el plazo de su programa­ción, por la evitación del deterioro de las existentes ante la incertidumbre de futuro y por la necesidad de la utilización al máximo de este patrimonio nacional.(Desde aquel momento, muchas entidades asistenciales, casi todas,  –Cajas de Ahorros, Ayuntamientos Diputaciones,  Caritativas, Fundacionales,  etc., etc.,- se fueron desentendiendo de su actividad asistencial clásica endosándosela a la pujante y prepotente Seguridad Social cediéndoles la propiedad o uso de sus instalaciones pero reservándose los fondos con que venían atendiendo a su mantenimiento.)

Indefinición de servicios

Indefinición, asimismo, en un planteamiento de futuro, de qué atenciones de las necesidades estarán cubiertas y en qué forma para aquellos,  la mayor parte de la población, que son beneficiarios de la Seguridad Social. Actualmente, la -hospitalización Psiquiátrica, que exige un 20% de las camas nacionales, no está atendida por la Seguridad Social. Tampoco la larga enfermedad, ni la hospitalización por enfermedad no quirúrgica,  salvo supuestos de carácter excepcional. Conforme al modelo del Servicio de Salud inglés sólo un 50% de los servicios que aquel ofrece están entre las prestaciones de la Seguridad Social española. Los beneficiarios de la Seguridad Social no tienen la garantía de tener acceso a un mismo nivel de asistencia, bien sea hospitalaria o en ambulatorio. Según la oportunidad, la localidad o la enfermedad, las posibilidades de tratamiento serán radicalmente diferentes. (Desde ese momento y progresivamente, la Seguridad Social lo fue asumiendo casi todo, icluso superando el sistema británico.)

Falta de control de calidad y exigencia social

Inexistencia de una política que garantice a los usuarios de los Hospitales y Clínicas unas calidades mínimas en los servicios que recibirán y unos precios equitativos. Puede señalarse, como fenómeno curioso de nuestra vida social, la existencia de una conciencia que cada vez se va    haciendo más profunda, acerca de los riesgos e inconvenientes de la polución industrial, del medio ambiente,  sin que se produzca esta misma exigencia en las calidades de la asistencia, bien sea en hospitalización o en ambulatorios.

La Administración debe producirse en un triple sentido:

La fijación de unos módulos previos a la autorización de toda instalación hospitalaria, construcción, utillaje, personal, etc., una acción de control que garantice que el condicionado es­tablecido se cumple; y una política de precios (tarifas y honorarios), que haga compatible el mantenimiento de un estímulo al ejercicio profesional, con la justicia en atender estas primarias necesidades.

Podrían enunciarse otras muchas limitaciones o indefinicio­nes, pero son suficientes las recogidas, que evidencian la necesidad de una política por las graves consecuencias que las mismas tienen y han de tener cerca de las personas necesitadas de los servicios.

Imperfecciones que la sensibilidad social acusa más cada día

Como exponente de ellas o que se ponen de relieve con más vigor, pueden señalarse:

  • El que muchos españoles, según datos de los Servicios de la Dirección General de Sanidad, no menos de 10 millones con la preocupación de cubrirse de estos riesgos, tienen contratados seguros voluntarios de enfermedad. De éstos -una cifra tal vez no inferior al 50%  (5 millones), están amparados por la Seguridad Social. La acumulación de derechos voluntarios y forzosos a recibir prestaciones, no les garantiza estar cubiertos en sus necesidades en el grado y calidad que en un momento deseen y necesiten, sobremanera en especializaciones que exigen un nivel  muy alto, o en otras más en la vertiente de la Salud, Medicina Preventiva, que de la Patología.
  • La poca calidad de las prestaciones obtenidas de los seguros voluntarios o forzosos en muchas ocasiones. Un análisis estadístico de los enfermos atendidos en los ambulatorios con el cálculo del tiempo que a cada uno se le dedica, será suficiente para formar juicio.
  • Imposibilidad, a través de los sistemas de seguridad sanitaria pú­blica o privada, de que la persona necesitada pueda ele­gir el médico que desee y un sistema que le de garantías.

Estas insatisfacciones se reflejan en tensiones, a veces con repercusiones en problemas sociales. Las tensiones llegarán a ser más agudas. La sensibilidad pública, al elevarse el nivel de renta y de cultura, por ambas sen­das marcha afortunadamente el pais,    se hace cada vez más receptiva, capta más los fallos y percibe si lo que se le da se encuentra en equilibrio con lo que se le ha ofrecido y con lo que ha pagado para cubrir el riesgo. En tan delicada materia como es la salud, el desconten­to se presentará con más viveza si se han hecho ofreci­mientos luego no cumplidos y realizaciones que, al no estar debidamente encajadas dentro de programas estudiados y planeados con una visión de utilización de los recursos totales, necesariamente limitados, adolecen del defecto de buscar más que una acción duradera, eficaz y silenciosa, el querer impresionar por su aparente fuerza, que puede no tener más que un valor de circunstancia.

La realidad nos pone de relieve que no son sólo los objetivos económicos los que determinan las inquietudes sociales con carácter predominante. Los factores del entorno de la vida, de las condiciones de trabajo, del cuidado de la salud, de la cultura,  son motivo de inquietud que cada vez surgen con más fuerza y se encuentran expresados o soterrados en muchos de los conflictos sociales vividos en estos últimos años. En el futuro próximo todo ello ha de jugar con más vigor.

Si estas razones, por si solas,  justifican la reflexión sobre estos temas y el esfuerzo de tratar de buscar un camino que trace unas directrices ordenadas, se unen otras poderosas de orden económico, que imponen el análisis de los recursos puestos en juego por el pais y de su utilización. Después de conocidas,  se hará necesaria una clarificación de la política para el desarrollo de las futuras inversiones, con una clara determinación de aquellas que han de recaer en el sector público, Corporaciones Locales, Seguridad Social, etc. y cuales conviene que sean impulsadas y realizadas por la actividad privada, Fundaciones, Seguros, Empresas y esfuerzos comunitarios directos en general.

En la siguiente, Segunda Parte, trataremos de: PLANTEAMIENTOS DE BASE PARA UNA SOLUCIÓN

Sobre nosotros

Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale)... saber más')

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Publicado en: Seguro de enfermedad

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