Reflexiones

Reflexiones sobre el hospital. Su función en la formación de médicos.

Escribo esto desde la “autoridad” que me otorga haber iniciado en España, en el Hospital General de Asturias, en 1960, la formación MIR, 16 años antes que se aplicara generalizada y oficialmente en el país. La implantación del Programa de Médicos Internos y Residentes se hizo con un grupo dedicado de médicos del Hospital que ellos mismos habían pasado por el proceso y lo hicimos sin concesión burocrática alguna. Es obligado mencionar a José López-Muñíz. Presidente de la Diputación y del Consejo del Hospital que hizo suyo y soportó políticamente el Programa y a Fernando Alonso Lej, Director de Cirugía Torácica, que lo dirigió.

El papel del Hospital en la formación de médicos no sólo es evidente sino imprescindible. Es obvio también que cuanto mejor funcione un hospital mejores resultados cabe esperar de su función pedagógica a todos los niveles de esa formación:

La iniciación medico-administrativa, básicamente de observación, sin responsabilidades asistenciales pero de forma activa, guiada y de corta duración durante los estudios formales de Medicina los llamados clerkships en el penúltimo y último año de pre-graduación controlada por los Médicos Residentes y Dirección de Enfermería y con records escritos de actividad. En España iniciamos esto con la Facultad Autónoma de Medicina en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo con Alberto Oriol, Profesor de Fisiología y Jefe de Estudios de la Facultad y Adela Simón, Enfermera Jefe.

Es el primer contacto del estudiante con el hospital, una especie de iniciación.

Los internados rotatorios para médicos graduados previos a la Residencia. En su forma tradicional de 12 periodos de cuatro semanas:

  • 3 meses en medicina
  • 3 meses en cirugía
  • 1 mes en urgencias
  • 1 mes en obstetricia/ginecología
  • 1 medicina familiar
  • 1 mes en pediatría
  • 2 meses electivos

a las órdenes de los Médicos Residentes correspondientes; se aprende el ABC de cada situación, el funcionamiento y posibilidades del hospital.
Ningún programa de formación serio puede ni debe obviar este paso sin perjuicio para la formación como médico y paso previo a la Residencia especializada.
Estas vivencias re realizan como “visitante” en el Hospital concertado con la correspondiente Facultad de Medicina o mejor, pero esto ya no lo controla la Facultad sino el “matching”, en el mismo Hospital en que se realiza luego la Residencia.
El Internado no es substituible por prácticas al cursar las asignaturas por dos razones, una y básica porque ningún Hospital ni enfermo se prestaría a ello y porque la visión global que da la graduación previa es imprescindible para entender lo que en el internado se contempla.
En el internado se empieza a adquirir, además, el “carisma” y conducta que hará respetable al profesional ante los pacientes y que madurará a lo largo de la Residencia.
Muy grave error su supresión.

La “Residencia”. Son los Programas de formación en las distintas especialidades, en los que no entraremos, que oscilan entre 3 y 5 años según se requieran más o menos destrezas sólo asumibles con cierta cantidad de vivencias y tiempo para adquirirlas.

Al final, el Residente, puede exhibir documentalmente y con certificados fiables lo que ha hecho y sabe hacer, su conducta humana, etc. En estos Certificados se involucra toda las estructura jerárquica médica y dirección del hospital. Ningún examen puede substituir esto y considero también graves los intentos de intervencionismo burocrático que puede acabar con el sistema y la calidad de la medicina tan trabajosamente conseguida en España gracias al programa MIR.

El Hospital ha de tener la capacidad de interrumpir el esfuerzo si no se dan en el Residente, en la realidad, las capacidades y actitudes necesarias porque el Hospital, con todas las garantías, vea que no las podrá certificar.
Como su nombre indica el Residente debe residir en el Hospital.
Sería ridículo y desnaturalizante seguir llamando MIR a un programa sin la I ni la R y me temo que está empezando a suceder.

Ya finalizada la Especialidad, es lógico aunque en España no ocurre, que los Colegios Profesionales, si tienen que responsabilizarse de la calidad de sus colegiados, emitan registros de colegiación sólo después de ver y hablar con el nuevo miembro y revisar sus certificados. Esto no es nada difícil ni tampoco un examen o al menos no debe serlo; es un encuentro cordial entre iguales uno más joven que los demás. A nivel estatal o nacional son los llamados Boards en EEUU, propuestos por primera vez en 1908 por el Dr. Derrick Tilton Vail Sr., oftalmólogo, pero no reconocidos hasta 1933 por las Entidades Profesionales y estructurados finalmente (1970) como American Board of Medical Specialties (ABMS). Los primeros Boards fueron lógicamente los de los fundadores (Ophtalmology, ORL, Dermatology y OG) y el último (1991) Medical Genetics.

¿Puede la formación adquirirse en cualquier Hospital ?

Evidentemente no. En el Hospital, el médico en formación, contempla y aprende no sólo el objeto de su especialización sino un mundo de interacciones interdepartamentales, interpersonales, medico-administrativas y también de interrelación hospital-sociedad que tienen que ser correctas y que trascienden la practica de su especialidad. Es una especie de aprendizaje para la convivencia civilizada.

Sin duda el Certificado de Acreditación emitido por la Joint Commission International on Accreditation of Hospitals, en España (JCI), es el paso previo ideal para que una Facultad de Medicina establezca relaciones de cooperación para la formación médica. La JCI es una División de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.

Vista del Hospital General de Catalunya.
Primer Hospital Acreditado de España, de titularidad privada.

La Acreditación asegura que en un determinado hospital se ejerce una Medicina Crítica, y que su organización provee de transparencia, de un continuum en las responsabilidades y de garantías de standardización y seguridad.
Pero la Acreditación no garantiza resultados pormenorizados de alto nivel o excepcionales, simplemente permite una expectativa razonable de que, sin sus imperativos, aquellos serían prácticamente imposibles.
Para que un Hospital, además de Acreditado, sirva para la Enseñanza hay que analizar sus resultados y estar sometido al llamado Peer Review, de comparación con Centros equivalentes, y aquí ya entran los resultados.
Para que un Hospital Acreditado sirva para la formación de Especialistas, aparte del alto nivel de las Especialidades y pertenecer a lo que llamamos asistencia terciaria, sus profesionales deben disponer de tiempo extra más allá de la función asistencial y esto, junto a otros factores, tiene un coste que ha de quedar claramente reflejado en el presupuesto de la Institución.

Hospital Acreditado del Valle del Nalón (Asturias). De propiedad pública.

Pero no es necesario ser terciario para obtener el Certificado de Acreditación, ni no tenerlo para pensar que no es un buen hospital. De hecho hay hospitales que van más allá, en sus standards, de los requisitos de la Acreditación por razones que ahora no comentaré, básicamente porque la Acreditación ha de ser posible para muchos.

Una y otra vez surge el tema de si un Centro Monográfico, por alto que sea su nivel y resultados, debe servir para formar Especialistas del tipo Médicos Residentes. Como es fácil colegir, esos Centros de gran prestigio, no son completos, no se puede dar en ellos lo que llamamos Medicina Integrativa. En esos Centros no existe y probablemente tampoco debiera existir, el entorno multidisciplinario propio de un Hospital General que crea el ambiente en que es deseable se forme el médico para una visión holística de la persona enferma que trasciende cualquier Especialidad. Todo ello sin perjuicio de que en algunos de ellos se realice una determinada técnica mejor que en ninguna otra parte.

El binomio: hospital-capacidad para formar médicos, es muy estricto y todo incremento cuantitativo ha de ir acompañado de una serie de factores de los cuales el económico es sólo uno. Veamos algunos más:

  • El Servicio que los acoja debe tener vocación de actuar en esa capacidad docente, ya que, aunque la formación del Residente se produce fundamentalmente por observación-participación en los hechos, (aprender haciendo como rezaba el slogan del John Hopkins), con progresiva asunción de responsabilidades. La supervisión del responsable se mantiene siempre aunque de forma decreciente para los actos asistenciales pero creciente para el resto de la programación. Esto, más la activa participación en las Comisiones hospitalarias de autoanálisis y control, la dirección de estudios colaterales, emisión de informes, etc. exige tiempo.
  • El Servicio tiene que tener casuística suficiente en cantidad y variedad.Lógicamente el Programa debe especificar con exactitud la cantidad de vivencias y el grado progresivo de trabajo independiente a lo largo del periodo de formación. Esto debe quedar documentado.
  • La arquitectura debe facilitar espacios de reflexión y encuentro además del residencial.
  • El Archivo Central y Biblioteca y en su caso el uso de las TIC exige reforzar medios y accesibilidad.
  • Los Servicios Centrales (Laboratorios, Imagen, etc.) siempre se recargan con programas de Residentes en marcha. Hay que tenerlo en cuenta y proveer para ello.
  • El Departamento de Contabilidad debe fijar unos costos unitarios por procedimiento, en los que se distinga el costo del Programa. Es básico para obtener la financiación de quien corresponda.

Como se ve el asunto es serio y la simple preparación de los Programas puede requerir años. No vale decir: como en este hospital practicamos muy buena oftalmología, venga Ud. y le convertiremos en oftalmólogo. Esto era antes, de hecho antes de 1910, cuando Abraham Flexner (1866-1959) después de un largo periplo aprendiendo a enseñar, enseñó a aprender medicina. Había nacido el sistema de formación que aquí llamamos MIR.
El periplo había llevado a Flexner de Louisville, KY, a la John Hopkins, a Harvard, a Heildelberg, a la Fundación Carnegie, a analizar 155 Escuelas de Medicina de Canadá y EEUU, a la Fundación “General Education Board” de Rockefeller y en definitiva, impuso, casi nada:

  • Que las Escuelas médicas se articularan con la Universidades.
  • Que se exigieran dos años de ciencias a los aspirantes a ingresar en los estudios de Medicina.
  • Integrar la enseñanza práctica en los hospitales.
  • Creación de laboratorios y desarrollo de la investigación.
  • Estructuración de las enseñanzas pre-clínicas y clínicas.
  • La dedicación plena y exclusiva para los profesores de pre-clínicas y clínicas.
  • El ajuste entre número de hospitales y población.
  • Normativa sobre las condiciones de admisión, las instalaciones, la calidad de los laboratorios, la competencia del profesorado y los Programas.

Para Flexner, según sus propias palabras, “el mayor coste para un hospital es tener médicos incompetentes”.
Y la sociedad creyó en él, obtuvo financiación e inició la medicina moderna que permitió pasar de “una educación médica del más bajo nivel de ninguna época durante gran parte del siglo XIX en EEUU”, como denunció William H. Welch, a la medicina de hoy.
La publicación culminante de Flexner fue el informe ” Medical Education in the United States and Canada” de 1910, que a través del Boletín de la Carnegie Foundation se difundió y provocó un alud imparable de adhesiones.

Abraham Flexner (1866-1959)

La acción de Flexner y la introducción del concepto de Hospital Standardisation, cuatro años después, por los College of Surgeons de USA y Canadá, están en la base de los hospitales como los conocemos hoy.

En la Standardización se introdujo la Historia Clínica, el análisis de la casuística, el decir y dejar documentada la verdad de lo que pasa con los pacientes, la estadística. Visto el origen de los errores y trazada la responsabilidad se corrigen y si siguen, se recomienda el cese del responsable “incorregible”. La Standardización afecta a todo, procedimientos, equipo, etc. Nace el derecho universal a obtener todos lo mejor. Pues bien, transcurridos 100 años, el Prof. Ian Gilmore, Presidente del Royal College of Physicians de G.B., nos tiene que recordar (Oct.2008):


“The biggest single factor in delivering high quality safe healthcare, is the timely availability of accurate relevant information about the patient.”


Y aunque Gilmore se refiere al registro y transmisión electrónica de la Historia, el concepto es el mismo. Accurate and relevant: precisa y significativa.

He querido recordar la Acreditación y la Standardización, como pilares básicos de la buena práctica en los Centros asistenciales en general y particularmente en aquellos donde aprender Medicina.
Sólo quisiera pedir unos momentos de reflexión a cualquiera que trabaje en un hospital en cualquier nivel, que vea si en su hospital se cumplen esos requisitos, casi cien años después de establecidos. Luego pediré esta misma reflexión para los responsables extra-hospitalarios.
La Medicina actual confronta a nuestros hospitales, cada día, con nuevos procedimientos y técnicas que requieren la aplicación exacta de los contenidos de aquellas normativas pero, la rutina, las prisas y un largo etcétera hacen que se vayan descuidando. Un nuevo procedimiento debiera ir acompañado de sus correspondientes Instrucciones Permanentes y garantía de su aprendizaje, protocolos escritos y rastros que permitan su auditoría y no siempre es así.
Así, de los cerca de 1000 hospitales que existen en España sólo cinco disponen de un Certificado de Acreditación emitido por la JCI y la Standardización no existe.
La única lógica de esto es que estos sistemas, antes de solicitar la inspección por la Entidad independiente correspondiente, presuponen una autoevaluación para poner la casa en orden y siempre se llega a lo mismo: hay que tener voluntad, presupuesto y disciplina. Sin esa tríada nada es posible.
Uno siempre piensa lo mismo: si con todo, nuestros hospitales y gracias al sistema MIR que tenemos, tienen niveles medios bastante buenos, qué no sería con la tríada plenamente en vigor.

La Medicina avanza a gran velocidad, las TIC (Tecnologías de la Información y Comunicación) hace que los tres-cinco años, que hace sólo cincuenta, tardaba el mundo médico en enterarse de una novedad significativa para poderla aplicar, se haya reducido, afortunadamente, a días. Los médicos que hayan aprendido a aprender (uno de los objetivos del EEES) se adaptarán en tiempo útil y sabrán distinguir lo significativo de lo superfluo. Es más dudoso que las Organizaciones que proveen soporte al proceso funcional y educacional de los hospitales sean capaces de hacerlo; para ellas no existe un plan de educación continuada. Eso producirá desajustes graves. Ya se producen.
La misma estructura física y organizativa de los hospitales, la práctica, sufrirá grandes cambios en poco tiempo. Sólo unas palabras sueltas para entender esto: genética, biología molecular, proteómica, farmacogenómica y farmacogenética, robótica, nanotecnología, neuroquímica, transplantes celulares, bioinformática. La frase “from lab to clinic“, expresa cuan rápidamente se trasladan los frutos de la investigación a la práctica asistencial y cuan alerta deben estar las organizaciones asistenciales para adaptarse a esto si no quieren ser arrolladas. Y cuan formados los elementos humanos para no ser, ellos mismos, arrollados por la “novedad” considerando que:

  • El manejo de técnicas cuyas entrañas desconoce, le llevan ser un aplicador. Un mero aplicador, con lo que de alienante tiene el asunto. Sólo puede evaluarlas por el resultado, pero no puede modificar instrumentos que han creado otros, procedentes de disciplinas lejanas para las que no tiene ni lenguaje y el peligro, que todavía no intuye, de que la robótica lo elimine del circuito terapéutico. Igual a como otras técnicas lo van eliminando del proceso diagnóstico.
  • La potencia técnica y económica de la industria que hace tiempo ha visto que en la salud hay un filón inacabable que puede manejar a voluntad. De hecho, la primera en uso y empleo de recursos, con tendencia al alza. La industria se emplea en modelar el consumo y aparte de ser potente motor de avances incuestionables, también produce un porcentaje que no cuantificaré pero que es muy alto, de auténtico “junk”. A los valores positivos, sólo ella puede llegar. Piénsese sólo en el coste de producir una molécula original terapéuticamente eficaz.

No hay duda de que, algunos cerebros con simple sentido común, después de estudiar y recordar las enseñanzas de Flexner, y refrescar la Standardización y la Acreditación, debieran, sin saltarse ninguno de aquellos preceptos, aconsejar la actualización de las estructuras a las nuevas funciones y a las aspiraciones de los hombres de hoy que desean realizarse médicamente. Alguna Carnegie española debiera financiar esto y las hay, aunque no parece que estén por la labor. Y básicamente, quienes tengan entre sus funciones el servicio público, debieran asumir esos consejos. La sociedad se lo demandará en un feed back más o menos lento según sea el progreso cultural y educacional que, al compás de la directiva de Bolonia será explosivo.

Con los últimos párrafos llego al final y quizás al objetivo de este artículo:

  • Recordar cómo los grandes avances en el progreso de la enseñanza o asistencia médica arrancan del esfuerzo de un hombre o grupo, que lanza unas ideas que permean la sociedad y se imponen.(Flexner, los Colegios de Cirujanos de América y Canadá).
  • Que la cadena de responsabilidades no admite disimulos ni fracturas si el ser humano individual, la persona, que ha de recibir el beneficio, cuenta.
  • Que no cabe resistirse porque en la base está la Comunidad que acaba comprendiéndolo y lo exige porque en realidad en ella reside el poder.



Todo ello significa:

  • Que los responsables de hospitales de titularidad pública o privada y entornos extra-hospitalarios, cumplan con su deber. Los primeros son entes intercalares entre el hospital mismo y la sociedad. Aquellos que tienen poder de decisión última sobre el hospital, en lo financiero y en muchos otros aspectos, bien harían en estar al día de los conceptos evocados e incorporarlos en sus preocupaciones. Los segundos, los entornos, los medios, que etiquetan e interpretan, pueden hacer un gran bien o un gran mal y sus verdades ayudan mucho.
  • Que los agentes activos: Directores de Hospital, de Servicio, Enfermeras, Técnicos, Administrativos, Profesores, y personal todo, en su nivel, deben sentirse en todo momento seguros en su responsabilidad y en su quehacer y parte esencial de esa seguridad es saber que emana del más alto nivel Administrativo o Político, su soporte. Pero esencialmente del sentimiento que dejen en el sujeto pasivo de todo el sistema: los usuarios.
  • Cualquier quiebra o incultura pone en peligro el Sistema.

Esta es mi reflexión.


Carles Soler-Durall, M.D., Dr. P.H.

Sobre nosotros

Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale)... saber más')

Publicado en: Hospitales

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