Hospitales en España. Primera parte.

Breve historia del hecho asistencial para procurar entrever las fuerzas que pueden condicionar su futuro.

Hospital de la Santa Creu de Barcelona

Solo los que hayan vivido intensamente los hospitales españoles durante los últimos 50 años, y prestado un mínimo de atención a su entorno social y político, podrán entender y seguramente adherirse, a lo que ahora diré, basado en mi propia experiencia y, desde luego, sin bagaje de historiador ni pretensión de precisión.

Me induce a ello, y casi me obliga, lo que intuyo como lo que, abandonado a la “vis at ergo”, podría llegar a ser un ciclo perverso.  No lo será porque:

  • Los hospitales, formando parte de un sistema sanitario, están demasiado arraigados en el cerebro y corazón de los españoles o de cualquier ciudadano del mundo, para  dejarlos caer en lo que no se quiere.
  • Los medios actuales de comunicación crean una solidaridad social potente que permite organizarse en formas nuevas de expresión, suficientes para introducir los correctivos que sean necesarios articulados en una democracia real. Los oídos sordos ya no se podrán mantener por  mucho más tiempo. Por otra parte Internet difunde la información y crea formación.
  • Las simples razones económicas no son suficientes para justificar decisiones de ajuste presupuestario, aparte de la acción de freno de los dos argumentos anteriores, porque:
    • No vale decir: “voy a desplazar parte del coste de la asistencia, para el que pueda pagársela, fuera del sistema público”. Salvo que se dedujera este coste de la cotización de Seguridad Social a los que, teniendo derecho, renunciaran a él, forzados por un deterioro intencionado del Sistema público. El que tuviere esta motivación y planteamiento no sería un político sino un zascandil.  Elaboraremos sobre esto en 4 artículos que tenemos preparados.
    • No vale tampoco lanzar a nadie, aunque pueda pagárselo, a sistemas no públicos de menor calidad, con las excepciones puntuales que, obviamente, existen. Sin mencionar que la capacidad del sistema no-público tampoco permite un “trasvase” significativo”.

No es que la actual organización democrática (ver La Política) no sea formalmente adecuada, es, simplemente, que los que democráticamente administran el Sistema aparecen a la conciencia pública, como los menos valorados de cuantos influyen en nuestras vidas a pesar de haberles dicho, hace muy poco, que  disponían de nuestra confianza.  Algún problema grave de comunicación ha ocurrido, para que lo que uno espera, no concuerde con el mensaje que recibió del otro. Muy grave.

No daré fechas precisas ni nombres de Instituciones o personas, si no es imprescindible, pero los más viejos, estarán en mejores condiciones para evocarlas.

En mi visión de la evolución  histórica de nuestros hospitales, al margen de su inserción o no en un sistema sanitario más amplio, o en un determinado sistema político, execrable o no, a las personas que lograron avances hay que reconocérselo porque ahí están sus logros que configuran nuestra realidad actual.  También habría que destacar a las personas que entorpecieron o incluso abortaron grandes iniciativas, pero no lo haré. Lo hará la historia.

Todo lo que diré es absolutamente subjetivo y las conclusiones, originales, pienso debieran atraer la atención de quienes tengan algo que influir sobre el futuro de este país que, al menos como electores, somos todos. Tres son las grandes razones que me estimulan a escribir este artículo:

  1. Tratar de dar una visión histórica que nos lleve al momento actual haciendo confluir en cada momento: el impacto de los avances científicos, la educación médica, la conciencia social, la educación popular, la Administración y la economía global, del hecho asistencial.
  2. Razonar sobre el hecho evidente, a mi modo de ver, de la pérdida progresiva  de libertad o “soberanía” de las Administraciones Públicas para controlar el “hecho asistencial” ante el empuje de nuevas fuerzas que las sobrepasan, que las obligará a proceder con inteligencia, mucha inteligencia, y dejarse de frivolidades e incompetencias.
  3.  Transmitir mi percepción de nuevas fuerzas sociales que aparecen en las sociedades civilizadas, fruto de su libre acceso a la información, que no se dejan manipular en lo que sienten como su derecho indeclinable a la salud, en una actitud avanzada a la que perciben los ciudadanos políticos electos.

Para facilitar la lectura descompondremos este artículo en dos etapas:

1ª ETAPA: periodo remoto, periodo de transición a la modernidad, periodo de consolidación de conceptos y periodo moderno.

2ª ETAPA: periodo actual y conclusiones.

I.- PERIODO REMOTO

La demanda de asistencia se limitaba a situaciones extremas como traumatología, enfermedades pestilenciales y otras con gran problemática social, peregrinos, o resultado de guerras. Casi siempre situaciones marcadas por la pobreza y el desamparo. Todo ello con una práctica y conocimientos médicos muy limitados, tanto en capacidad preventiva como en la diagnóstica y terapéutica.

A falta de otras organizaciones civiles y administrativas, son la Iglesia y el Rey quienes asumen formas estructuradas de asistencia (Hospitales) movidos por la Caridad Cristiana o la seguridad, quienes crean o impulsan los hospitales. En ocasiones, es la conjunción de ambas Instituciones, como en el caso de la imagen que encabeza este artículo, en que el Rey, en 1401, concurre con estructuras político-administrativas avanzadas como es el Consell de Cent en Catalunya y con la impulsión fundadora de una Bula Pontificia que prevé la administración conjunta del Centro, dos canónigos y dos “hombres buenos” de la Ciudad que, con variantes de último momento, ha persistido hasta hoy. Todo ello fue posible así,  porque todos los recursos económicos de creación y mantenimiento están en manos, exclusivamente, de esas Instituciones.

Esta situación se mantiene hasta, aproximadamente, finales del siglo XIX y principios del siglo XX en que el altruismo civil y mecenazgo por una parte y las estructuras administrativas públicas por otra, hacen su aparición. Pero, sobre todo, los avances en los conocimientos médicos.

II.- PERIODO DE TRANSICIÓN A LA MODERNIDAD

Impacto de los avances científicos y educación médica.

A caballo entre el siglo XIX y XX, se desarrolla la microbiología (Pasteur, Koch et alt.) y empiezan a aparecer causas etiológicas de conocidas descripciones clínicas, los mecanismos de difusión de las enfermedades infecciosas (epidemiología), las vacunas, el concepto de “estéril” y con él la cirugía moderna, etc. etc.. Casi al mismo tiempo, Crooks, Tesla, Ruhmkorf y Roentgen sientan las bases de la imagenología y se puede   ver en profundidad el cuerpo humano sin disecarlo y distinguir entre la normalidad y sus alteraciones, con documentos objetivos. Documentos que van creando su propio lenguaje.

En este periodo ocurren muchos más cambios expresión de nuevos conocimientos y casi siempre son técnicos y científicos no médicos quienes ponen sus conocimientos al servicio de la salud como cuando el galvanómetro de cuerda de Einthoven permite a Waller y Paddigton registros eléctricos del corazón (E.C.G.) de lo cual, aún en 1911, ni ellos mismos sospechaban su utilidad clínica.  Nosotros no podemos dejar de mencionar a Santiago Ramón y Cajal, Premio Nobel en 1906 por descubrir la neurona y con ello las neurociencias. Empieza también  la analítica clínica. No es lugar este para escribir la Historia de la Medicina pero lo cierto es que acababa de nacer la Medicina moderna. Todo realmente  ayer.  En los   100 años del siglo XX el ritmo será trepidante, no hay mente con lucidez suficiente para intuirlo y cada descubrimiento o aplicación nueva es una sorpresa que cambia la manera de ver las cosas.

En cuanto a la Educación Médica, en España, en ese periodo,  se imparte de forma clásica sin una metodología racional, como si la pedagogía, en este campo, no fuera con ella. Tampoco en Europa las cosas son demasiado distintas. Repetición de antiguos conceptos, explicados por los Maestros, sin participación crítica de los estudiantes, que obtienen un título que les permite ejercer cualquier especialidad por inmersión en la realidad acuciante y circundante, sin un entrenamiento previo supervisado y formal. Los médicos tienen que “buscarse la vida” para formarse como especialistas al lado de un Maestro que les permite ser su ayudante. Los conocimientos internacionales llegan aquí muy retrasadamente. Incluso a nivel internacional, entre un descubrimiento, anatómico, fisiológico, etiológico, diagnóstico o terapéutico y su difusión y estructuración para ser útil y aplicado, pasan años.  Hasta 1924 no se crea la Compañía Telefónica Nacional de España. Los abuelos de quienes me lean usaron el teléfono por primera vez. Nada que ver con sus Smartphones actuales en que la transmisión de voz es la mínima de sus prestaciones. La comunicación entre poseedores y receptores del conocimiento es tremendamente lenta, desde que se sabe algo nuevo hasta que aparece publicado pueden pasar años, una carta de Madrid a San Francisco tarda meses y la respuesta otro tanto. A mediados del siglo XX nos lanzábamos con avidez sobre excelentes resúmenes de todo lo publicado, con retraso de meses, la Excerpta Medica, el Index Medicus, etc. Para que te admitieran un artículo en una Revista importante y se publicara, podían pasar muchos meses.

Impacto de la conciencia social y educación popular

Socialmente se despierta la cultura sanitaria lo que significa que la población en general se hace consciente de que algo, fuera de su control, puede hacerse que afecta directamente sus vidas, va desapareciendo el fatalismo. Los portadores del conocimiento (médicos), tan cerca de las personas, transmiten la necesidad de disponer de estructuras arquitectónicas donde albergar concentradamente a los enfermos y acercarlos a los instrumentos que ellos saben manejar, de hecho están aprendiendo a manejar, y que han de estar también concentrados.  Las enfermeras encarnadas por Florence Nightingale revolucionan la profesión e inciden en el diseño. Pero este proceso de concienciación popular es lentísimo y por tanto ineficaz en un país y momento en que, a principios del siglo XIX, el 94% de la población española es analfabeta. (En 1841 no saben leer ni escribir el 90,4% de la población, en 1860 el 80% y a principios del siglo XX, el 56%).

Ahora son las personas con educación y liderazgo social las que, o con sus propios medios o con capacidad de llamada, crean los grandes hospitales pabillonarios.  En 1929 Ramón Pelayo de la Torriente, Marqués de Valdecilla un “indiano”, crea en  Santander, el famoso Hospital de Valdecilla, en 1898, Gregorio de la Revilla  aglutina benefactores suficientes para al Santo Hospital Civil de Bilbao (Basurto) y en 1902 Pau Gil, catalán banquero en París, con fortuna suficiente para costear, en solitario,  el nuevo (entonces) Hospital de la Santa Creu, que desde ahora se llamará  Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. No puedo extenderme con otros ejemplos que los hay.

Impacto de la Administración y economía.

También y a raíz de su creación, las Diputaciones provinciales asumen Centros sanitarios anteriores y va apareciendo en España una red, sin nudos de conexión, de Hospitales Provinciales. Algunas Cajas de Ahorros se suman a esta labor. En 1908, a instancia de Maura, Alfonso XIII, crea el Instituto Nacional de Previsión (INP) siempre con un sentido social, económico de ayuda a los más desvalidos o para intervenir en la relación entre trabajador y empresario, de una España que empieza a industrializarse. Pero no será hasta 1923 que el INP incide en la salud con el Seguro Obligatorio de Maternidad y aparecen las Maternidades Provinciales y no es hasta cuarenta años después, con una guerra civil de por medio, que, en 1942  se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad para los trabajadores, que extenderá por toda España una importante red, también sin conexión, de Hospitales llamados Residencias huyendo de lo que creían que el pueblo vería como una mala connotación en el nombre de “hospital”; una ridiculez persistente. Pero ahí empezará otra etapa.

Resumiendo, la que ahora hemos descrito, se basa en:

  • Primer factor: progresos ciertos, aunque incipientes, de los conocimientos en que basar una ciencia médica que conduzca a una práctica clínica efectiva.
  • Segundo factor: cultura sanitaria incipiente que permite intuir una posible exigencia social.
  • Respuesta institucional que inicia un proceso de responsabilización en dos vertientes:
    • Por una parte, ya  sea por credo político o inspiración ética y religiosa, los que podríamos llamar poderes públicos, entienden que los dos factores anteriores no les pueden ser ajenos.
    • Por otra, el segundo factor, induce a considerar  razones de seguridad.

III. PERIODO DE CONSOLIDACIÓN DE CONCEPTOS

Cubre la primera  mitad del siglo XX.

Impacto de los avances científicos y educación médica.

En desarrollo de los pasos mencionados, la expresión tecnológica de la ciencia (imagenología, microbiología, histología, bioquímica y analítica clínica, registro de parámetros fisiológicos…) se consolidan en forma de tecnologías con gran impacto en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y la información que proveen, sin desplazar la información que el médico puede captar con sus sentidos y experiencia, van apareciendo como imprescindibles en el quehacer médico.  El disentir de un médico respecto de otro en diagnósticos y tratamientos, se va estrechando.

En 1910, Flexner,  en USA, auspiciado por la Carnegie Foundation, y preocupado por el bajo nivel de la enseñanza de la Medicina en USA, esparcida descoordinadamente por todo el país, explica en su informe cómo estructurarla en base a unos Standards mínimos racionales sobre los que se asentará luego el Residency Training para la formación de médicos especialistas.

España sigue igual; a partir del Título de Licenciado, más el entrenamiento personal que cada uno se diseñara, pero ahora ya con presencia en hospitales, que despiertan en la tecnología, se podían practicar todas las especialidades. No es hasta la segunda mitad del siglo cuando se implanta el sistema MIR, pero esto lo veremos en el Periodo siguiente.

La industria farmacéutica y la sanitaria en general, con sus productos necesarios, van participando de forma creciente en los presupuestos de los centros asistenciales.

Impacto de la conciencia social y educación popular.

La población, que hasta ahora agradecía lo que se estaba haciendo por ella, empieza a adquirir conciencia de derecho y la filosofía del SOE lo favorece.  Todos recordaremos las sanciones a médicos por no “recetar” o atender peticiones caprichosas de los asegurados, aunque  lo creyesen innecesario. A pesar de estar  revestida de demagogia, la conciencia social se instaura.  El pueblo, que todavía no tiene instrumentos de acceso a una información libre y cualificada, agradece lo que recibe pero no puede percibir el esfuerzo que hay detrás.

El Seguro Obligatorio de Enfermedad se llama así porque obliga a trabajadores y empresarios a deducir parte del salario para crear recursos para la financiación de la asistencia médica con reconocimiento diferenciado en los Presupuestos Generales del Estado. La mayor parte de estos recursos proceden de la empresa.

Impacto de la Administración y economía.

Sin olvidar en España tres años de guerra civil y su pre y post guerra que prácticamente secuestran 25 años de lo que debiera haber sido normalidad en el desarrollo hospitalario y por no ser menos, las guerras europeas y mundial que también nos afectan sin ser protagonistas.

Institucionalmente, todo gira entorno al Seguro Obligatorio de Enfermedad, que crea una importante red de hospitales en todas las provincias. Hay que reconocer que Girón de Velasco, revestido de una enorme fuerza política, en el seno de una dictadura, impone la red de Residencias, en los primeros largos años solo quirúrgicas y también hay que recordarlo, dotándolas de médicos jóvenes sin entrenamiento formal.  Yo mismo he visto acometer en una Residencia de Barcelona intervenciones quirúrgicas con el cirujano consultando el procedimiento en un libro abierto a su disposición en un facistol, que tenía que consultar constantemente para encadenar las distintas fases.  Era una medicina heroica en heroicidad compartida principalmente por el enfermo. Las enfermeras juegan un papel abnegado en todo esto. Con todo, estos hospitales llamados Residencias, van haciendo camino y hoy no se entendería la asistencia médica actual sin ellas, ya la mayoría, de gran calidad.

El hecho de aparecer una red amplia de Residencias (pese a lo ridículo del nombre) y estructuras ambulatorias que cubren a los trabajadores que, en un país sin paro, supone prácticamente toda la población, tendrá una influencia decisiva en el siguiente periodo.

De hecho pues, entre Seguridad Social, Diputaciones, Ayuntamientos, Cajas de Ahorros, Entidades religiosas, Mutualidades, Mezenazgo y  Clinicas privadas, se dispone de un dispositivo suficiente aunque totalmente descoordinado. El mutualismo es muy importante en Catalunya, cubre el 20% de la población que voluntariamente acepta pagar doble, por una parte a la S.S. (Seguridad Social) y por otra a su cobertura privada.  No existe conciencia exacta de las coberturas que se contratan ni de las que ofrecen gratis diversos proveedores  de servicios varios. Ver: Accesibilidad y titularidad.

Los hospitales y el Sistema empiezan a presupuestar su acción y cuando, con sus presupuestos, cada vez más ajustados a las economías departamentales, no llegan a cubrir costos, se consigue mediante transferencias del presupuesto general del ente correspondiente.

Este periodo, pues, se caracteriza por:

  • Cobertura a las clases trabajadoras, aunque solamente para procesos que requieren cirugía. El resto de la población es atendido por la beneficencia pública (hospitales provinciales y municipales) o privada y por el dispositivo de titularidades privadas con o sin afán de lucro (hospitales benéficos o religiosos).Ver: Accesibilidad y titularidad.
  • Los médicos aprenden a trabajar menos de forma individual y más en equipo.
  • Existe,  con distintas titularidades, un dispositivo hospitalario importante.
  • El factor económico cobra importancia.
  • Aseguradoras privadas y mutualidades ven en la salud un campo para su actividad.
  • El concepto de beneficencia va siendo substituido por el de justicia social.
  • La industria farmacéutica y sanitaria en general, experimentan un desarrollo creciente.

IV. PERIODO MODERNO

Le llamamos “moderno” por llamarle de alguna manera; es la segunda mitad del siglo XX dejando para el periodo actual el siglo XXI. En España, la guerra civil va quedando en el recuerdo que queríamos olvidar.

Impacto de los avances científicos y educación médica.

El pleno desarrollo de la “ciencia médica”, pero básicamente, de un conjunto creciente de ciencias y tecnologías no médicas, derivadas del desarrollo espectacular de la física, química y ciencias biológicas básicas, incide fuertemente en la medicina. Los científicos, de cualquier área, siempre piensan, ya entonces y más hoy, en la intersección entre sus conocimientos y la salud.

En esta segunda mitad del siglo XX pasan además, en España, otras cosas importantes.

La primera y más significativa es la implantación del Sistema MIR de formación de especialistas a imagen y semejanza del Residency Training de USA. El hecho comienza en el Hospital General de Asturias en 1962, como tantas otras actualizaciones de la medicina española y 16 años después, se implanta en toda España, lo que genera promociones de especialistas competentes. Asturias aplica el método estrictamente, con rigor, en silencio y durante esos 16 años se van produciendo especialistas que acaban, prácticamente todos, siendo solicitados a ocupar puestos directivos en muchos hospitales de España en base al simple certificado emitido por el hospital. La revolución había empezado. Hay que atribuir esto a la Diputación de Asturias y a su Presidente José López Muñíz que crea un organismo descentralizado con personalidad propia (Órgano de Gestión) y a su inteligencia y valor para afrontar la reforma de la asistencia española en solitario, con el Hospital General de Asturias como buque insignia, donde se fragua la modernización que toda España copiará desde la organización, la dedicación plena y exclusiva de médicos, la medicina crítica, la asistencia social, la enfermería seglar, etc.  En 1978, con impulso en las distintas acciones proactivas de Antonio Gallego, Albert Oriol,  J.Mª Segovia, Diego Figuera, Vicente Rojo, Francisco Vilardell… y en momento políticamente propicio, aunque en dictadura, se instaura oficialmente el método de formación MIR en toda España.  La práctica médica va a cambiar y con ello la exigencia de los profesionales. Se ha instaurado el concepto de calidad y garantía generalizada de competencia en la práctica médica. Ver: Reflexiones sobre el hospital Su función en la formación de médicos.

La organización hospitalaria va a remolque del impulso médico, aunque nadie se atreve a plantear seriamente un sistema de Acreditación por temor a no cumplir los requisitos básicos o a que, hacerlo, resulte costoso. Con Bravo, Casals y Hernando iniciamos un proyecto de Acreditación que fue suspendido por el Instituto Nacional de Previsión a la segunda visita. Hoy, en 2013, seguimos igual, con solo un par de Hospitales acreditados en España por la Joint Commissión, uno en Asturias y otro en Catalunya. Es la asignatura pendiente.

La velocidad con que se transmite el conocimiento ya no es por correo y reuniones congresuales y de la última década en adelante las TIC (tecnologías de la información y comunicación) crean el mundo de lo instantáneo.

El diagnóstico y el tratamiento son, definitivamente, más dependientes de las nuevas tecnologías médicas que del “ojo clínico”.  Las decisiones plasmadas en la Historia Clínica son justificables y objetivas.  Los hasta entonces llamados “servicios auxiliares” pasan a ser “principales”.

Sigue creciendo una potentísima industria sanitaria y farmacéutica, ver: Industria farmacéutica, en la que confluyen tecnologías muy avanzadas derivadas de la física, la química, la genética… que tienen origen en ciencias muy apartadas de la medicina pero que una visión global de todo, amplía el punto de vista y aparecen las aplicaciones universales. La industria y grandes recursos económicos externos ven en el “consumidor” sanitario un mercado fantástico. El % del PIB destinado a salud crece por encima de ningún otro ítem de carácter social y muchas veces por encima del destinado a Defensa. Este “tesoro”, anima y estimula a los inversionistas en el Sector, que crean más y más productos necesarios e imprescindibles que hay que comprar. Y a su socaire, también hay que decirlo, aparecen listillos con productos inútiles que llegan a inventar epidemias para vender fármacos más que dudosos. Ver: Influenza (más de 20 artículos).  El marketing enmascara la verdad.

Podríamos decir, no sin humor, que con cada avance técnico se pierde “soberanía” administrativa y económica como con casi todo lo demás en la sociedad. En un futuro, es previsible que todo se complique más y  que  la asistencia terciaria sea cada vez más dependiente de instituciones con gran poder económico sin margen para el beneficio.  Ver: Economía, costes, financiación y márgenes comerciales y Economía, recortes, copago y salarios profesionales en el sistema sanitario español.

Aparecen pues,  cada vez con más fuerza,  servicios que solo puede afrontar la asistencia pública como: quemados, trasplantes viscerales, cuidados intensivos, ingeniería genómica personalizada, etc., en que la interacción de grandes equipos interdisciplinarios será lo normal.  Esto no significa que no quede un gran margen para las iniciativas privadas coadyuvantes. Ver: Público vs. Privado y Hospital 2ª Parte.

El progreso y la calidad proceden, en gran parte, del ambiente de interacción clínica entre médicos que se da en los hospitales públicos, muchas veces plasmado como obligación en sus reglamentos.

Impacto de la conciencia social y educación popular.

La conciencia del derecho de acceso al sistema público se universaliza. La calidad  atrae cada vez a más ciudadanos al uso del sistema público incluso de entre quienes pueden permitirse el acceso a recursos privados, de aseguradoras privadas o mutualísticos. Ver: Público vs. Privado. Los que pueden, siguen utilizando el doble sistema, pero a medida que avanza el período, para situaciones severas o de alto riesgo, usan más el sistema público que los otros sistemas, ya que dispone de medios a los que no podrá llegar el sistema alternativo por el “tope” que representa el límite de las capacidades individuales para afrontar “primas” que garanticen aquella calidad y por su propia vocación centrada en el rendimiento económico. La calidad del sistema público no es solo técnica sino también humana. Generaciones de nuevos profesionales acuden movidos por el sentido de servicio público.

Un nuevo factor aparece a caballo de Internet de gran importancia, que es la gran facilidad por parte de la población de acceder a los buscadores de la red que empieza a utilizar para saber de su salud. Ver: Hospital 1ª Parte y Hospital 3ª Parte.

Impacto de la Administración y economía.

El hecho fundamental es la universalización de acceso a la Seguridad Social que consigue el Ministro de Sanidad y Consumo Ernest Lluch durante su mandato de 1982 a 1986. Se pasa de la conciencia del derecho de acceso al derecho legal. Lluch, además, crea el Departamento de los Derechos del Consumidor consciente de que hay que dar cauces efectivos para el ejercicio de aquellos derechos. Este hecho, además de haberse anteriormente extendido la asistencia pública a toda la patología, quirúrgica o no, obliga a incrementos presupuestarios.  Los presupuestos no reflejan lo que será el desarrollo normal de los ejercicios económicos y hechos imprevistos obligan a modificarlos durante los mismos, lo que genera tensiones y malestar en los hospitales y la instauración en la conciencia del personal  de un sentimiento de abuso. Ver: El Compromiso.

Sobre nosotros

Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale)... saber más')

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