Formación e interdisciplinariedad

Formación e interdisciplinariedad

La formación en aquellas disciplinas de las que se desprende salud debe plantearse a la luz de los avances psicosociales, científicos y tecnológicos con comprensión del hombre de hoy.

Es imprescindible analizar y profundizar en esto en un momento tan cambiante como el que vivimos y, aún más, me atrevo a decir que hoy, saber aprender por uno mismo, es más importante que captar aquello que nos enseñan (Bolonia).

Base

Aunque no es propósito de estos artículos revestirlos de bibliografía y citas a fuentes indiscutibles, en este caso de la formación e interdisciplinariedad haré una excepción para apoyarme en:

Lo que está en juego es el mismo papel (rol) del médico como protagonista principal de la asistencia, no sólo de la terciaria, y su capacidad para constituirse en elemento determinante de lo que es mejor para los pacientes y a la vez en defensor del paciente ante entornos potencialmente hostiles y agresores.
La relación médico-enfermo es biunívoca y nadie debe interferirla.
Muchas de las decisiones del médico de hoy se fraguan después de evaluar un montón de información y de interaccionar con un montón de informantes. Debe estar preparado para esta interacción (interdisciplinariedad).
Su formación pre-graduada, graduada y postgraduada lo han de preparar precisamente para ello.
Una palabra que casi nuca suena: responsabilidad. El médico encargado de un determinado paciente debe ser el responsable último (que quiere decir el primero) de todo lo que le pase a ese paciente. Jamás un comité, una consulta o un dictamen, tienen que decidir por él, si bien jamás tampoco él puede prescindir de ellos. Patient safety must be Paramount in all times (R.N.W.S.I. of Tomorrow’s Doctors)
Sus actos y los concurrentes han de constar en la Historia Clínica. Si es en soporte papel, firmada de forma indeleble y si es en soporte informático firmada con DNI electrónico.
El juez de última instancia, como siempre, es la anatomía patológica y el instrumento de aprendizaje, la autopsia. Horroriza pensar que, mientras hablamos, las autopsias han desaparecido de alguno de nuestros grandes hospitales, con lo que a lo mejor (que quiere decir a lo peor) se han autoconvencido de que no eran necesarias o alguien les dijo que eran demasiado caras. La Acreditación se aleja.
Resulta ridículo que, a veces, tengamos que recordar cosas tan elementales y gran parte de las propuestas de innovación son recordatorios para desmemoriados.

Repasando las palabras subrayadas, que están en la base de toda práctica acreditable, tenemos los enunciados genéricos para ordenar la instrumentación que, como siempre, será en forma de telegramas.

Instrumentación
  • La formación del médico y del especialista están en revisión hasta el punto que el propio Ministerio ha propuesto al Consejo Territorial de Salud que mencionábamos al principio afrontarlo más adelante, mientras un Grupo de Estudios sobre la llamada “troncalidad” prepara sus documentos previos que hemos estudiado en todos sus extensos documentos originales. Empezamos por comentarla después de definirla según a mi entender se desprende de lecturas y entrevistas.
  • La Troncalidad consiste en intercalar, entre la formación graduada y la de especialista, dos años dedicados a unos conjuntos de cuatro o más disciplinas relacionadas rotando entre ellas. El objetivo es triple:
    • Tomar una decisión experimentada sobre cual de las disciplinas le interesa más al educando para seguir luego con la especialización.
    • Facilitar de cara al futuro la migración entre disciplinas del grupo troncal elegido, sin tener que empezar desde el principio una especialidad.
    • Desde el punto de vista de la Salud Pública:
      • Un ajuste entre necesidades cuantitativas de la población y oferta de servicios.
      • Un ajuste a las prevalencias demográficas y patológicas.

    El concepto me parece impecable y sólo me permitiré las siguientes matizaciones:

  • Uno de los valores de la propuesta, en un intento lógico de evitar fracasos y asegurar satisfacción profesional, que tiene también un valor económico para el erario público, es que las decisiones se tomen habiéndose percatado bien, el aspirante a médico, que se siente capaz de asumir, física, mental y emocionalmente el rol que le espera. El Reino Unido se está preocupando también de esto y en el “Foundation Years Journal” se puede ver la atención y bien hacer característico de ese país con sus planteamientos lúcidos. Este mismo criterio debiera desplegarse también antes, en el momento de escoger Educación Superior, antes de entrar en medicina. De hecho es lo que siempre se ha llamado Orientación Profesional. “The International Foundation Year” es a lo que se dedica, a impulsar la organización en todo el mundo, desde Brisbane a Boston, de unos cursos muy bien diseñados para asegurar aceptación y ajustes físicos, mentales y emocionales antes del gran paso que es entrar en una carrera. La troncalidad va más allá.
  • Parece desprenderse de los documentos, una fractura o peligro de duplicidad entre los estudios de Grado de Medicina como se enseña en las Facultades y la Troncalidad, ya que, cuando se entra en el detalle de los contenidos, la inmensa mayoría de ellos han sido ya, o debieran haber sido enseñados y aprendidos en la Facultad cuyas Asignaturas y ahora Créditos, no lo olvidemos, tienen su parte teórica y su parte práctica. Las tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen o hematoxilina eosina ya se conocen y se saben hacer por las prácticas de Microbiología que han tiznado nuestros dedos de colores divertidos. Se podrían poner muchos más ejemplos, no se olvide que hoy, y Bolonia hace de ello un imperativo, la conexión entre teoría y práctica, que las mismas arquitecturas favorecen, es constante y muy próxima. Los alumnos aprenden el comportamiento eléctrico del sistema cardionector y a los pocos minutos ayudan a la colocación de los electrodos a pie de cama para poder a continuación formular preguntas inteligentes a su profesor. En Psicología les han enseñado y ellos han aprendido ciencias de la conducta para conocer el comportamiento de las personas y el suyo propio. La inmersión en los procesos de aprendizaje de uno mismo es otra exigencia de Bolonia.
  • No cabe que la Facultad se inhiba de ciertas enseñanzas porque ya lo aprenderán en la Troncalidad ni que la troncalidad asuma que trata con personas mal o poco formadas y hay que improvisarles una mini carrera de grado.
  • Las Facultades de Medicina han de revisar y modernizar a fondo sus programas, métodos y objetivos como reiteradamente pide Ciril Rozman y algunas ya lo están haciendo, lo que obligará a replantear las troncalidades.
  • En todo el mundo existe el General Practitioner como algo distinto al Medico Internista y con su curriculum propio que no es para ejercer la asistencia terciaria ni aporta gran cosa a la especialización pero es fundamental para el Sistema Sanitario. Los contenidos de la troncalidad lo recuerdan mucho pero de General Practitioner se pasa ya directamente a la práctica médica no especializada. Quizás debiera tenerse en cuenta. De hecho la Medicina Comunitaria es esto pero no está diseñada para desembocar en una especialización clásica. Hay que detenerse en la definición y alcance de las troncalidades para darles un sentido en sí mismas.
  • Hay que evitar añadir años a una carrera que, con la especialización y doctorado, ya es quizás demasiado larga (fácilmente se va a los 10 años). Y como está planteado, ni los formadores en las especialidades admitirían que les secuestren tiempo por abajo ni los educandos que los torturen con gasto de tiempo en trámites administrativos que puedan aumentar la separación entre estudios y vida profesional útil. No sería socialmente aceptable.
  • Aquellos con más experiencia, pero sobre todo, con reflexión sobre la experiencia, superior a nosotros, tienen inventado esto, unos con más de 100 años de experiencia con los Clerkships e Internados Rotatorios y otros más recientemente con los Foundation Year. Nosotros mismos y ahora, sería bueno echar un vistazo a lo realizado con Albert Oriol al inicio de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma en Sant Pau, montamos sistemas parecidos sin consumir tiempos aditivos, incluso más allá, todos los sábados por la mañana durante 3-4 horas se realizaban incursiones serias en temas como la Ecología, de la mano de Margalef o el Mensaje contenido en el Arte con Subirachs, por no poner más que un par de ejemplos. Sin tratar de convertir al médico en formación en una enciclopedia, sí es muy importante que de una manera reglada sin más aportación por su parte que la atención y la interacción, adquiera conciencia de cómo los sistemas generales inciden en la salud. Alguien dirá que los “week end” son sagrados, quizás sean los mismos que han decidido que en los hospitales no se hacen autopsias, que los Residentes no deben residir y que la I del MIR sobra. Una cosa hay que tener clara que no se dice en ningún programa: convertirse en buen médico supone esfuerzo. No hay que llegar al “sangre, sudor y lágrimas” pero “sudor” sin duda.
  • Se observa, en los documentos vistos, que quizás la palabra más repetida sea “prueba” y: certificaciones, comités, complejidad en la organización de la prueba, registro de las pruebas, representación ministerial, comités auxiliares, comité central de prueba. Una burocratización que añadirá aburrimiento y disuasión. Yo les recordaría, a los que tanto esfuerzo dedican al tema, dos cosas:
  • Primero: Las mejores Facultades de Medicina y Salud Pública del mundo no examinan. Simplemente su profesorado se responsabiliza y certifica de la capacidad del alumno al que han seguido día a día. Realizar pruebas o examinar se consideraría un grave fracaso del sistema educativo. Y, en un certificado jamás se miente.
  • Segundo: Cualquier persona o estructura política en el proceso formativo sobra. Cada uno a lo suyo. El político, según yo lo veo, debe limitarse a decir a la Universidad: “provea al país de buenos médicos que defino así:… y me ocuparé de crear las condiciones, proveer de medios y de ver el impacto social que ese médico tendrá y el pueblo, en definitiva, juzgará”. Y la Universidad debe cumplir su papel con libertad y capacidad, cuidando y determinando todos los pormenores.

    Finalmente: Mucho cuidado con tocar el sistema MIR al que se debe la calidad de que el sistema español goza, como mucho perfeccionarlo. Determinar dónde situar las cuatro enseñanzas que Rozman reclama y que esto tenga lugar en el pregrado, en el grado o en el postgrado inmediato es secundario, lo importante es conseguir el objetivo con máximas facilidades y mínimas molestias. Pide Rozman:

  1. Conocimientos científicos suficientes para que las actividades profesionales tengan base racional.
  2. Habilidades necesarias para la aplicación práctica de los conocimientos.
  3. Actitudes necesarias para la consideración integral (bio-psico-social) del paciente.
  4. Calidad ética que convierta las actuaciones técnicamente correctas en moralmente buenas. La gran virtud de tanto tiempo dedicado a preparar la troncalidad es, a mi modo de ver, precisamente, alertar y haber generado conciencia sobre ello.

Y a la Excma. Sra. Ministra le diría: acción inmediata, no deje ese tema para el final, los estudios ya están hechos, que se pulan y apliquen. No caben demoras en tener mejores médicos, que además, proveerán al Sistema de mejor eficacia, eficiencia y efectividad. Se asombrará de ver cómo el ahorro anual, en miles de millones de euros, al introducir responsabilidad en el Sistema, deja pequeñas las demás medidas de ahorro, todas bienvenidas.

Interdisciplinariedad

La Medicina de hoy ha dejado de ser patrimonio exclusivo del médico. Muchos otros protagonistas concurren: del mundo de la física, de la química, de la biología, de la informática, de las matemáticas, etc. etc.
¿Quien puede imaginar un radioterapeuta sin el físico al lado? ¿y al físico sin diálogo constante con innovaciones en los programas de simulación, etc.?
El médico se ve obligado a manejar tecnologías que otros han diseñado para él y ha de saber resistirse a la alienación que supone correlacionar, hasta adquirir maestría, las señales con la significación. Y cuando lo ha conseguido, le aparecen nuevas señales físicas, bioquímicas o moleculares. Y vuelta a empezar a velocidad de vértigo y con constantes intentos ajenos de desinformar para crear mercados efímeros.
TREM2-and DAP12-Dependent activation of P13K Requires DAP10 and is inhibited by SHIP1. No es un trabalenguas, es un mensaje para ortopedas, traumatólogos y endocrinólogos para aprender a trabajar con la osteoclasis, piedra angular de sus disciplinas. Es un lenguaje para especialistas en Science Signaling. Y en esta especialidad se cuece lo que configurará gran parte del quehacer de la Medicina de ese mañana tan próximo.
No es que cambien sólo la ciencia y la tecnología subyacentes, es que cambian también la Patología, la Epidemiología y los Sistemas Generales. Agentes desconocidos hasta hace pocos años, diezman países enteros. Ciertas enfermedades crónicas, déficits congénitos, unas veces ligadas a la infancia otras a la vejez, etc., cambian las prevalencias y las demandas de asistencia. A esto se añade el “ruido” que ciertas Agencias internacionales a su vez vulnerables a los desinformadores tratan de introducir en su conducta.
No digamos lo que ocurre con la Farmacología y el descubrimiento de nuevas moléculas. Con el Sincrotón a pocos kilómetros, si lo sabemos usar, nuestros medicamentos cambiarán y la nanotecnología llevará el gen, la molécula y por qué no el átomo, al punto celular de efectividad. No comento sobre la Robótica que en algunos casos ya opera mejor que el hombre.
Esta introducción a la multi o interdisciplinariedad nos lleva a las siguientes conclusiones:

  • Es imprescindible actualizar y rediseñar la figura del MEDICO INTERNISTA que a sus capacidades de siempre debe añadir la de saber filtrar y sintetizar la información para que confluya a beneficio del paciente.
  • El Internista debiera ser el consultor constante de todo especialista. De no ser así se pone en riesgo la misma integridad de la persona . (Medicina holística o integrativa)
  • El médico ha de saber compartir sin perder su rol de gestor de la toma de decisiones. Por esto las Ciencias de la Conducta ya sea a nivel de Troncalidad o de Rediseño del Grado, le serán fundamentales.
  • Hay que estructurar la formación continuada que, si bien en el seno de hospitales terciarios bien organizados se produce de forma casi natural por el ambiente, las interconsultas y al asistir a las Sesiones o Conferencias clínico-patológicas, etc. No ocurre igual con formas asistenciales más alejadas del hospital.
  • Atención a valorar al médico o a los centros por la cantidad de sus publicaciones. Hay que prestar más atención a la calidad de las mismas. Introducir “ruido” (ruido otra vez) en la comunicación médica debiera estar penalizado más que premiado.
  • La Farmacología Clínica y la Farmacia Hospitalaria deben trabajar estrechamente y ser fuente de alimentación constante y si se quiere, formación de los demás especialistas.
  • Cada vez la proporción de espacio físico del total destinado a hospitalización se irá reduciendo y el destinado a investigación creciendo. El diálogo entre investigador y clínico ha de ser constante.
  • Y en este mundo de la multidisciplinariedad y los límites de la libertad de los actores, quiero referirme a los “protocolos” que son instrumentos procedimentales consensuados, iguales para todos, de indiscutible utilidad pero tienen en contra que operan sobre personas distintas. Seguramente por desconocimiento de cómo crear los agregados útiles con los sujetos pacientes que permitieran el “matching” correcto. Otra tarea para el Internista.
  • Por lo mismo que hemos reclamado interinformación entre la medicina privada y la pública, creemos imprescindible la información interna en los hospitales complejos. Que ningún recurso existente deje de ser conocido por todos. Esto requiere instrumentación especial seguramente informática. Quien tenga experiencia en hospitales sabe a lo que me refiero.
  • Y como ejemplo espectacular de lo que venimos diciendo, desde las pocas horas pasadas desde el comienzo de este artículo a este momento, nos llega la última fase del descubrimiento de Ham Smith y Clyde Hutchinson que después de 15 años de trabajos dirigidos por John Craig Venter, en mezcla de ciencia y tecnología, descubren cómo introducir un nuevo código genético en una célula receptora desprovista de él, que creará proteínas y se reproducirá como algo nuevo, sin morir, en tanto que especie nueva: Mycoplasma laboratorium. Se acaba de abrir una nueva era para la Medicina y no sólo para ella.

En la viñeta hemos encontrado como esquematizar la interdisciplinariedad: manos sólidas, distintas, concatenadas para avanzar hacia un objetivo común.

 

Carles Soler-Durall, Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale).

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