El profesionalismo: Asignatura pendiente

El profesionalismo: Asignatura pendiente del sistema educativo médico.

La transformación de jóvenes con talento y vocación en profesionales médicos competentes es una tarea educativa complicada que ocupa por lo menos toda una década mientras que el mantenimiento de la capacidad y mejora permanente la competencia de los profesionales de la medicina dura tanto como su actividad profesional, es decir, más de tres décadas. De las tres fases en que se divide la formación de los médicos, la primera, a cargo de la Universidad y que conlleva la obtención del título académico imprescindible, ha seguido el modelo científico, desde finales del siglo XIX, con algunas mejoras en su forma de aplicación, aunque esencialmente sin modificaciones curriculares esenciales en las últimas ocho décadas. La segunda fase, la formación profesional postgraduada especializada, podemos considerarla como una historia reciente de éxito cuya regulación no alcanza las cuatro décadas de antigüedad en nuestros lares. En tanto que la tercera fase, la del aprendizaje a lo largo de la vida, es decir, lo que veníamos denominando la formación continuada y que hoy en día ha quedado englobada en el desarrollo profesional continuo, es tan vieja como la profesión misma y está pendiente de una ordenación inteligente que la estimule facilitando la iniciativa individual y el compromiso institucional. El continuo aprender a lo largo de estas tres fases es lo que denominamos sistema educativo médico, tan reglamentado en las dos primeras fases y tan laxo en la tercera y más duradera de ellas.

El sistema educativo médico tiene distintas características en cada fase. En la primera fase, la formación básica universitaria, que con el proceso de Bolonia vendrá a conferir el grado de Medicina, en sustitución del título que tradicionalmente ha venido denominándose como Licenciatura en Medicina y Cirugía, ha sido objeto de varias reformas curriculares en el transcurso de las últimas décadas intentando superar su fragmentación en materias/asignaturas clásicas que lo ha caracterizado, sin acabar de conseguir ni la integración de sus contenidos ni su flexibilización con una optatividad relevante que permitiera a los alumnos protagonizar su propio aprendizaje de acuerdo con sus intereses personales.
La metodología docente utilizada ha sido predominantemente la didáctica, mientras que la evaluación de los progresos realizados por los alumnos ha sido casi exclusivamente realizada en base a la memorización de información , es decir, lo que se entiende en general por conocimientos, con muy escasos intentos de valoración de la capacidad para su utilización crítica. A pesar de dichas limitaciones, es esta faceta en la que el sistema formativo muestra su mayor eficacia. En relación con adquisición de las habilidades, parece que los responsables de la formación básica, conscientes de que la formación postgraduada, una vez establecida con carácter universal, es la que asume dicha responsabilidad, poco han avanzado en la incorporación de nuevas estrategias educativas tales como la utilización sistemática de las simulaciones (Ziv et al. 2003), confiriendo a su vez escasa importancia a su evaluación. Queda finalmente el ámbito de las actitudes, para las que el sistema educativo, en sus dos primeras fases, ha mostrado un notorio desinterés difícil de entender y aún menos de justificar, especialmente ahora, a finales de la primera década del milenio cuando el movimiento del profesionalismo va imponiéndose rápidamente en los países desarrollados.

La segunda fase, la formación postgraduada o de especialización, depende del sistema sanitario asistencial aunque los títulos sean emitidos por las autoridades educativas. Sigue el modelo de aprendizaje clásico artesanal: aprender haciendo bajo supervisión. Los conocimientos que se deben adquirir en esta fase son de carácter aplicativo con énfasis en la adquisición de juicio crítico y las habilidades necesarias para el ejercicio profesional. De nuevo las actitudes se adquieren por imitación espontánea de los modelos que se presentan con la actuación de los profesionales y a través de la cultura institucional con la que han de convivir a diario.

¿ A qué se debe esta situación anacrónica de la formación básica en la que estamos atascados y sin visos de salida, a pesar del proceso Bolonia en el que estamos inmersos? ¿Cómo es posible que , cuando el proceso de Bolonia marca dos giros copernicanos para la Universidad: a) la educación orientada a resultados (expresados en competencias) y b) la formación centrada en el que aprende (la unidad de medida debe ser el esfuerzo del alumno), y cuando la normativa reguladora apunta a la necesidad de integración de contenidos y a una evaluación pertinente, los cambios sólo se produzcan sobre el papel que todo lo aguanta? Muy probablemente se deba a dos causas principales de muy distinto orden. Una de ellas es conceptual: en cómo se concibe la profesión médica (Engel 1977) y la otra es pura biología aplicada a las organizaciones: la necesidad de sobrevivencia y crecimiento vegetativo de sus componentes estructurales (Bloom 1988 & 1989). Aquí vamos a tocar solamente el primer aspecto: el concepto de la profesión médica como condicionante de la situación en que nos encontramos.

La medicina: ¿profesión de sanadores cuestionados?

A lo largo de la segunda mitad del siglo XX fue consolidándose la concepción de la medicina por su base científica gracias a los notables avances diagnósticos y terapéuticos que se han ido produciendo a ritmo cada vez más acelerado. Nadie cuestiona que el aumento de la eficacia médica parece seguir un ritmo casi exponencial y que los beneficios que de ello se derivan son de altísimo interés individual, para los pacientes, y colectivo para la comunidad. Sin embargo, reconocer que la medicina actual tiene una base científico-técnica sin la cual no existiría como tal y sería “curanderismo”, no implica entender la medicina como una ocupación para técnicos de alta cualificación capaces de diagnosticar y curar enfermedades y lesiones. La medicina trata con pacientes, personas con sufrimientos, algunos de los cuales, pueden ser tratados con éxito, pero también se responsabiliza del cuidado de aquellas otras cuyas dolencias sólo pueden ser paliadas. La medicina, además de aplicar el conocimiento científico técnico es una responsabilidad y una práctica socio-biológica (W. Sullivan 2005) que desborda la visión estandardizadora de los servicios en busca de la eficiencia. La medicina es una actividad moral que dispone de la investigación biomédica y las técnicas de gestión como baluartes de soporte a la pericia, integridad, sabiduría y espíritu de servicio exigibles pero a los que no pueden suplantar.

La función primordial de la medicina es la de sanar, que depende en gran medida de la confianza del paciente y de la sociedad, y en las últimas décadas parece haberse erosionado esta confianza, aunque mayormente se cuestiona más el sistema asistencial que la profesión en su conjunto o los médicos individualmente. Sin embargo, los indicios señalan la conveniencia de responder a las preocupaciones de la sociedad sobre los comportamientos profesionales. Lo que a su vez nos lleva a tratar el profesionalismo.

Profesionalismo

Se entiende por profesionalismo el ideario que dicen profesar los médicos, que guía su actuación, y se expresa en forma de conductas características (profesionalidad). El profesionalismo es el conjunto de valores y compromisos por los que la sociedad les otorga a los médicos un contrato social específico y los reconoce como profesión. El compromiso vinculante de los médicos se expresa en documentos como el Juramento Hipocrático desde hace más de dos milenios y que actualmente están en proceso de actualización para adaptarlos a la sociedad contemporánea, tanto en su formulación como en el contenido, incorporando valores sociales que en sus orígenes no estaban explicitados. Los Estatutos de la Medicina para el Nuevo Milenio (ABIM et al 2002) constituye su versión más actualizada. En él se afirma que los médicos deben asumir diez compromisos basados en tres principios éticos (primacía del bienestar del paciente, autonomía del paciente y justicia social). El documento refleja una ética contractual de deberes, centrada principalmente en la competencia de los médicos y se aleja de los juramentos clásicos centrada en valores y basados en una ética de virtudes ( Swick, Bryan & Longo 2006). A partir de dicho documento es posible, y ciertamente necesario, reflexionar y tomar decisiones por parte de los distintos agentes sociales que inciden sobre la profesión médica así como por sus miembros, individual y colegiadamente (Pardell 2009).

La profesionalidad como competencia

Si la profesionalidad es la expresión conductual de la adherencia a las virtudes y compromisos con el profesionalismo médico, ésta deberá ser considerada por los educadores como una competencia que necesariamente deben ir alcanzando a lo largo del proceso educativo, para luego mantenerla/mejorarla durante toda su vida activa.

Hasta ahora se consideraba que la adquisición de los valores y creencias que conforman la profesionalidad en las conductas constituía un proceso de socialización que se producía espontáneamente en el proceso durante el cual los estudiantes adquirían capacidad de pensamiento crítico, habilidades psico-motrices y criterio o juicio clínico. Este proceso espontáneo depende de los modelos profesionales a los que se encuentran expuestos los que aprenden y al denominado currículo oculto, configurado por la cultura institucional en la que aprenden. Este enfoque continua siendo útil aunque actualmente se considera necesario que el proceso por el que se adquiere esta competencia sea explicito y al que debe incorporarse la transmisión de los aspectos cognoscitivos del profesionalismo, así como su evaluación y certificación correspondiente

Para que ello sea posible es necesario, en primer lugar, definir lo que es el profesionalismo y la profesionalidad en los comportamientos, de forma que puedan así ser evaluados sin arbitrariedades. La definición del profesionalismo médico debe incluir los atributos y valores de la medicina y relacionarlos con el contrato social de la profesión.

La formación de los componentes cognoscitivos del profesionalismo debe basarse en las publicaciones existentes sobre el tema con la que los futuros médicos deberán familiarizarse. Aún antes de que sean expuestos a las primeras experiencias clínicas los estudiantes deberían desarrollar su espíritu crítico sobre las situaciones comunes en las que se presentan conflictos entre valores que deberán ser capaces de resolver. Sin embargo, todo ello, de poco habría de servir si los docentes no adquieren ellos mismos conciencia de la influencia que ejercen sobre los estudiantes en su papel de modelos y, en consecuencia, reflexionan a fin de evitar efectos indeseados con sus patrones de comportamiento. Igualmente, las instituciones educativas (Facultades y Hospitales Universitarios) deberían adquirir conciencia de cual es la cultura institucional dominante para cambiarla en aras a favorecer los climas de aprendizaje que condicionan la comprensión de las bases conceptuales del profesionalismo y su explicitación en comportamientos deseables por parte de la profesión o incluso exigibles por la sociedad.

Los retos educativos del profesionalismo

Sin duda alguna, los mayores retos lo constituyen los cambios de comportamiento consciente de los docentes para adecuar su papel de modelos a imitar y los cambios en la cultura de las instituciones docentes. Son estos cambios dificultosos pero, sin embargo, posibles que se están llevando a cabo en aquellos lugares en los que, bajo un buen liderazgo, se ha hecho emerger su necesidad y se han sabido articular los elementos cooperativo necesarios para poderse efectuar de forma no impuesta sino sentida por todos (Craig Brater 2007)

El siguiente reto lo constituye la instauración de los sistemas evaluativos y de los mecanismos paliativos o de ayuda para la corrección y mejora de los fallos de profesionalismo que se detectan tanto en los alumnos como en los docentes.

La evaluación de las conductas profesionales exige poder ser observadas en condiciones variadas y relevantes, un número suficiente de veces. Requiere la descripción documentada de la situación en la que la conducta es observada así como la determinación acerca de si la observación es representativa de una forma de comportarse, evitando las generalizaciones de fenómenos puntuales. Asimismo se requieren múltiples observadores para alcanzar una evaluación consensuada. No es pues nada fácil la evaluación de las conductas si bien se han ido desarrollando formas para facilitar dicha tarea tales como el uso de simulaciones o los formularios estandardizados para describir las observaciones, los análisis reflexivos de los portafolios o los ensayos descriptivos.

Los escenarios en los que se va a evaluar la conducta profesional (profesionalidad) deben incorporar una situación de conflicto moral entre dos valores (Couleham & Williams 2003) ya que los estudiantes, puestos a escoger entre el bien y el mal, nunca dudarán en inclinarse por el bien. Además del contexto y del conflicto, la resolución es la prueba del nueve. Sin embargo, a menudo no hay una única solución buena y lo que se debe valorar es la correcta aplicación de los principios (Ginsburg et al 2000). La evaluación de la profesionalidad debe ser transparente, como cualquier sistema evaluativo, pero además simétrico, es decir evitanado la unidireccionalidad, en la que tan sólo los docentes evalúan a los alumnos. También los docentes han de ser evaluados y con los mismos criterios, por cuanto su función de modelos imitables debe estar sometida a los mismos criterios de profesionalidad.

Hay que tener en cuenta que la evaluación de las conductas profesionales es un tema sensible con una enorme carga moral por lo que requiere un cuidado extremo en el uso de los términos empleados en ella. Por otra parte, los criterios con los que se evalua el profesionalismo deben ser previamente establecidos, siendo preciso escoger entre el criterio “normativo” y el “referenciado“. El referenciado tendrá en cuenta el contexto, y si éste está en proceso de regresión puede ser de poca ayuda para conseguir mejoras, aunque sea más justo para el sujeto evaluado. Lo importante es siempre explicitarlo y saber las razones por las que se ha escogido uno u otro criterio.

Actualmente se dispone de múltiples instrumentos para evaluar distintos componentes cognitivos del profesionalismo (razonamiento moral, empatía, capacidad para el trabajo en equipo, comunicación, etc.). La gran cuestión es conseguir no caer el la tentación de confundir la suma de las partes por el todo.

Conclusiones

La identificación de la profesionalidad como una competencia nuclear de la medicina ha colocado al sistema educativo frente a un reto que debe afrontar sin excusas, lo que requiere que el proceso de socialización de los estudiantes , la internalización de los valores de la medicina, sea un proceso consciente para el que la institución docente debe establecer estrategias que comporten : a) la transmisión de los elementos cognoscitivos, b) los espacios de actuación, observación, los tiempos de reflexión y los procesos de evaluación adecuados y c) la mejora en la función de modelos de los docentes y los cambios precisos en la cultura institucional para mejorar el currículo oculto.

Conviene tener en cuenta que profesionalismo no es “algo” estático sino que más bien evoluciona con su contexto social aunque resida sobre un núcleo de valores permanente. Es un proceso que debe constituir un tema de debate continuado pues el peligro reside en llegar a creer que se dispone de los elementos para su evaluación definitivos y se suspenda el debate convirtiéndose así en un tema fósil.

Finalmente la cuestión que queda pendiente es si el sistema educativo se contentará con el objetivo de conseguir que los profesionales actúen con profesionalidad, y solamente adquieran la capacidad superficial para actuar como se espera, o se pretenda socializar personas que vivan el profesionalismo y por tanto sean auténticos profesionales de la medicina.

 

Alberto Oriol Bosch (Barcelona, Abril 2010)

 

Referencias

  • ABIM, ACO-ASIM & FEMI.- La profesión médica en el nuevo milenio: estatutos para la regulación de la práctica médica. Medicina Clínica 118; 704-6, 2002
  • Bloom SW.- Structure and Ideology in Medical Education: an análisis of resistance to change. J Health & Social Behavior 29: 294-306, 1988
  • Bloom SW.- The medical school as a social organization: the sources of resistance to change. Medical Education 23: 228-41, 1989
  • Couleham J & Williams F.- Conflicting professional values in medical education. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 12: 1-20, 2003
  • Craig Brater D.- Infusing Professionalism into a School of Medicine: Perspectives from the Dean. Academic Medicine 82: 1094-7, 2007
  • Cruess RL, Cruess SR & Steinert Y.- Teaching Medical Professionalism. New York: Cambridge University Press 2009
  • Engel GL.- The Need for a New Medical Model: a Challenge for Biomedicine. Science 196: 129-35, 1977
  • Ginsburg S, Regher G, Hatala R, et al.- Context, conflict and resolution: a new conceptual framework for evaluating professionalism. Academic Medicine 79: S6-S11, 2000
  • Pardell H (ed).- El Médico del Futuro. Fundación Educación Médica 2009 (ISBN: 978-84-613-1710-3)
  • Stern DT (ed).- Measuring Medical Professionalism. Oxford-New York: Oxford University Press 2006
  • Sullivan WM.-Work and Integrity: The Crisis and Promise of Professionalism in America. San Francisco: Jossey-Bass Publ. 2005
  • Swick HM, Bryan CS & Longo LD.- Beyond the Physician Charter: reflections on medical professionalism. Perspectives in Biology and Medicine 49: 263-75, 2006
  • Ziv A, Wolpe PR, Small SD & Glick S.- Simulation-Based Medical Education: An Ethical Imperative. Academic Medicine 78: 783-8, 2003
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Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale)... saber más')

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