Un decálogo para el libro de estilo o de buenas maneras de nuestra sanidad (parte 2)

Carles Soler-Durall, M.D., Dr. P.H.

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Los Recursos

Es evidente que las necesidades de ajustes económicos han afectado, por mera cuestión de mayor volumen, a la Sanidad Pública. Muchos de estos ajustes no pueden ser permanentes y se corregirán a lo largo de la recuperación de una normalidad, salvo que se debieran a una excusa para desmantelar el Sistema Público. Así parece para ciertas Entidades autonómicas, según declaraciones de sus máximas jerarquías. No así para el Govern de Catalunya que mantiene los principios de solidaridad social que nos ha permitido llegar donde estamos y queremos seguir estando.

La cuestión es si los simples recortes, ajustes, etc. son suficientes para mantener unos niveles asistenciales crecientes, sin autorregulación. Autorregulación quiere decir que si por un lado tienes un creciente mayor gasto que no puedes controlar (nueva tecnología, envejecimiento, nuevos fármacos, etc.) por otro tienes el menor gasto como fruto de una Medicina Preventiva y de una calidad de servicio que evita incurrir en un mayor gasto terapéutico, aunque tengan sus costos propios y un menor gasto por incremento de la eficiencia (entre otras causas por exportación de servicios sin listas de espera) la autorregulación funciona.

En Salud se requiere capacidad para saber valorar a medio y largo plazo el costo beneficio de cualquier actuación o innovación. ¿Quien iba a pensar, hace muy poco, que una nueva tecnología de alto coste produciría un gran beneficio en la economía global a corto plazo? ¿Por qué todavía alguien se empeña en no querer ver que la
supresión de las “listas de espera” es más barato de entrada e incluso un importante negocio a corto plazo? Siempre para la economía global que es la que obliga a los gobiernos a ser esclavos de los llamados “mercados”.

La Regla de Oro o de reciprocidad ética, común a gran parte de culturas y religiones, en su forma positiva:
Trata a los demás como desearías ser tratado tú mismo, o negativa:
No trates a los demás como no desearías ser tratado tú mismo, que está en la base de cualquier política honesta, sería una buena inspiración para toda acción sanitaria.

Tratando de ver cómo aquello se puede conseguir, sin perder lo que tenemos, una posible
regla de oro sería:

en primer lugar gestionar mejor sin afectar la calidad, aplicando los consejos apuntados (Ver: Economía, Recortes, Copago y Salarios Profesionales en el sistema de salud español y ¿Luz al final del túnel? ¿Y mientras.qué?) y rápida eliminación de inútiles del Sistema que han ido proliferando. Hecho esto,
que puede por sí mismo resolver el problema y si la guerra de tiempos entre las aplicaciones y sus frutos, exige correcciones puente, se podría ir al,

segundo lugar: Aquí es cuando entran los recursos complementarios que según mi personal parecer debieran seguir el siguiente orden:

  1. Introducir, sin dudarlo, pequeñas aportaciones soportables e insignificantes para los usuarios por acto a todos y por dispensación a los que ahora no complementan con nada. Y sin duda lo que las personas ahorran por el hecho de estar hospitalizadas (menos gasto doméstico).
  2. Reflexionar seriamente si acercarnos un poco a la aportación porcentual del PIB a la salud es imposible. Nos acercaríamos a lo que piensa, siente y quiere la población y sin querer dar lecciones de política a nadie, no estaría nada mal y nos acercaría a los comportamientos europeos. Probablemente un solo punto sería suficiente (el 1% del PIB está en el entorno de 2.688 millones de euros).
  3. Solo descartada la solución anterior y después de explicarlo a la ciudadanía, arbitrar alguna de las dos siguientes medidas:

    • Ampliar la aportación en la parte del impuesto finalista que corresponde a sanidad, lo que afectaría a todos a beneficio de todos, manteniendo la actual justicia social intacta, o,
    • Aplicar algún tipo de pago complementario (mal llamado copago) penalizando solo a los usuarios por haber caído enfermos o por haberse portado mal. Dejando inmunes a los que gozan de buena salud.
      Ya se ve que esta última solución se acerca al sarcasmo.

Una única salvedad a este planteamiento: que sea suficiente y rápido (igual a cuando se requieren ayudas económicas del sistema financiero para cualquier empresa).

Lo que no valen son insinuaciones sonda del burdo copago, que es la invitación a mutualizarse a sectores de población conducente a la fractura de la actual cohesión social y pérdida de calidad global. Y tampoco vale llamar “gratis” a lo que hemos pagado por anticipado. Que se diga al ciudadano-elector el sacrificio a hacer en el presupuesto y no se le moleste durante el ejercicio.

En la Revista catalana de Dret Públic. nº 41, 2010, el Prof.
Guillem López Casasnovas escribe un artículo sobre “REFLEXIONS DE L’ECONOMIA PER A LA MILLORA DE LA GESTIÓ PÚBLICA I L’ADMINISTRACIÓ DELS AFERS GENERALS”.

López Casasnovas, da unos consejos para mejorar la gestión pública que parecen inspirados en la gestión sanitaria y refuerzan algunas de mis apreciaciones cuando me refiero a personal inútil sobre el que deben recaer los recortes en primer lugar. Para cada defecto a mejorar propone Guillém López Casasnovas, un Antídoto. No puedo resistir la tentación de reproducir sus palabras relativas a la primera de sus reflexiones:

Col.locació de persones en càrrecs públics -de designació política- amb una dedicació mínima, fins i tot a vegades sense que vagin efectivament al lloc de treball. (Sí, sí… això passa, o ha passat o pot passar, malgrat que sembli inversemblant o es vulgui negar puntualment.) Aquests nomenaments serveixen per col.locar gent que duu a terme funcions dins el partit, o són persones afins al Govern i que, d’aquesta manera, tenen una remuneració. Es tracta de directius d’ens públics, de personal eventual i d’assessors (parlamentaris) a les conselleries, i fins i tot de persones que, essent funcionàries, ocupen places de rang superior al que els correspon, buides de contingut. Els polítics només ho critiquen quan són a l’oposició, però ho utilitzen quan són al Govern.

La conseqüència immediata acostuma a ser la petició de dotació de places de funcionaris -o laborals- que efectivament facin la feina que no fan aquells.

Antídot: compromís que, si es concreta un d’aquests casos, comporti la dimissió irrevocable del superior immediat al càrrec. També, que el Parlament només atorgui finançament a la plantilla “coberta”, mentre que els càrrecs no coberts (vacants, substitucions, situacions contingents) es financin de manera singular i es negociïn amb una conselleria que passaria a ser la responsable d’aquestes desviacions i a la qual s’aplicaria la primera part de l’antídot.

El día en que veamos estos Consejos y los Antídotos aplicados a los hechos que los provocaron y, por qué no, nuestros propios
Consejos para mejorar la eficiencia asistencial, aplicándose en el Sistema de Salud de Catalunya o de España, empezaremos a creer que tenemos remedio y seguro que la ciudadanía creerá y aceptará cualquier Plan que se le proponga.

Los Instrumentos.

Han sido, prácticamente todos, mencionados en los artículos anteriores. Que ahora mismo y a estas alturas, dos comunidades autónomas tengan que discutir o negociar cómo compensarse servicios recíprocos (Rioja/Navarra, etc.) es ridículo cuando existe un instrumento perfecto para ello (Ver: The Hospital Cost Index en: Economía, Recortes, Copago y Salarios Profesionales en el sistema de salud español).  Aquí mencionaremos uno esencial para introducir orden en el sistema.

La substitución del ICD-9 por el ICD-10 por recomendación de la OMS, lleva a reclasificar a las enfermedades y sus tratamientos con un nuevo código que correlaciona los actos médicos con su coste real. Esto es esencial para la dinámica económica del Sistema, evitación de abusos en las contrataciones externas al sistema público, para saber el precio justo de los actos médicos y para el propio Sistema.

ICD es el sistema internacional de codificación de enfermedades y tratamientos para poder informatizar la actividad. Pasar del 9 al 10, que tiene que estar listo para fines de 2013, supone un gran esfuerzo de preparación formación de codificadores profesionales, su cualificación, etc. y un montón de puestos de trabajo (solo en USA se están formando más de 115.000 personas en esto). No tenerlo a punto significará desaparecer de las estadísticas de la OMS y no poder entrar en los sistemas internacionales, no poder contratar y que las Compañías de Seguros no acepten las facturas que se les presenten. Todo esto a parte de conocer qué está pasando médicamente en un país. No tengo noticia de que, en España se esté preparando esto cuando todos los países llevan años debatiendo el tema y aplicándose a tener codificadores a tiempo.

El nuevo código (ICD-10) tiene 7 subcódigos de entrada: 3 para categoría o enfermedad, otro para etiología, otro para localización, otro para lateralidad y otro para extensión. Todo lo que hay que saber para combinar medicina y costo. Aparece una
especialidad profesional nueva para los codificadores y un esfuerzo nuevo para los médicos que tendrán que estar constantemente ayudando. La adaptación a esta nueva codificación internacional y las garantías de adaptación a un conjunto de leyes y regulaciones que van apareciendo en todos los países para garantizar la seguridad de los pacientes y el buen uso de los recursos de cualquier nivel, exigen personal certificado que lo compruebe. En USA la ley PPACA (Patient Protection and Affordable Care Act de 2010) está generando la necesidad ineludible de personal certificado (Medical Coding Certification, Medical Auditing Certification, Medical Compliance Certification, Credential Verification, etc.) La American Association of Professional Coders (AAPC) es la que asume estas formaciones y certificaciones. El Centre de Terminologia TERMCAT, de la Generalitat de Catalunya, ha publicado el ICD-10 (CIM-10) para poner la codificación al servicio de nuestros Centros de todo tipo: agudos, sociosanitarios, salud mental, psiquiátricos, etc. Tampoco tenemos noticia que estemos formando personal especializado para acometer esto con garantías y a tiempo, ni a qué Centro se ha encargado la labor (tipo AAPC).

Lo mencionamos como un medio importantísimo para conocernos a nosotros mismos y la cuantificación y valor de lo que hacemos. En otro lugar he hablado de
Unidades de servicio (Ver: Economía, costes, financiación y márgenes comerciales), el ICD-10 es lo mismo referido a los actos médicos.

Como se ve, nos espera una tarea ingente si queremos funcionar sin sobresaltos e improvisaciones, y también hay que decirlo: con adición de personal especializado y dedicaciones que afectan a todo el Sistema; asunto que no se concilia en absoluto con reducciones de personal y en esto insistiremos a continuación.

Sobre nosotros

Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale)... saber más')

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