Un decálogo para el libro de estilo o de buenas maneras de nuestra sanidad (parte 1)

Por Carles Soler-Durall, M.D., Dr. P.H.

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Este artículo, que se descompondrá en tres partes, a MODO DE PUENTE entre los 22 ya publicados (ver: Comentarios a una viñeta y las palabras de una periodista con sensibilidad) y las cuatro siguientes, lo escribo cuando nuestro gobierno local (Generalitat de Catalunya) y otros están, precisamente ahora, explicitando, en sus presupuestos, lo que piensan hacer o no hacer, en los próximos ejercicios. También nos dicen que nunca volveremos al “bienestar” de hace unos pocos años. De haber vivido con la mirada en su entorno, sabrían que ese “bienestar” no era tan generalizado como dicen. Que un mínimo porcentaje de la población tuviera un coche de alta gama o segunda residencia con piscina olímpica y comprara libros, no significa “bienestar” para todos. El único bienestar cierto que todos tenían era un sistema sanitario casi perfecto que producía una cohesión social sin precedentes. Algo que ahora parece estar en crisis para extender la palabra de moda, “crisis,” a todos y a todo.

Llamarle “decálogo” es, al menos, una irreverencia, pero si sirve para atraer la atención sobre un tema, la salud, que siento con pasión y a la que he dedicado la vida, asumo el atrevimiento.

Es encomiable el esfuerzo del Colegio de Médicos de Barcelona de organizar el
Fòrum de la Professió Mèdica (nov.2011) en que más de trescientos profesionales con experiencia real dan su visión y consejos certeros de como plantear la salud en Catalunya. Básicamente es un ejercicio de autoconcienciación sin precedentes en que los médicos le dicen, estructuradamente, a la “Conselleria de Sanitat” lo que hay que hacer.

El Centro de Investigación Principe Felipe (CIPF) de València, promueve un Expediente de Regulación de Empleo que afectará a la mitad de la plantilla del Centro de investigación biomédica que es referencia internacional de calidad. No puedo ni quiero entrar en si esto está justificado o no. No se lo parece a más de 3000 investigadores e instituciones ajenas de todo el mundo entre las que están el Instituto Karolinska y la Universidad de Heidelberg.

Por otra parte la Inspección de Trabajo de Catalunya del Ministerio de Trabajo, informa en Octubre de 2011 desfavorablemente un ERE (expediente de regulación de empleo) que proponía bajas temporales en los ámbitos asistenciales y de investigación en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo que habría afectado seriamente sus obligaciones respecto de los derechos de la ciudadanía a la salud.

No obstante, a veces, “lo mejor es enemigo de lo bueno” y que ello sea posible a largo plazo de forma mantenida y mantenible hacia el futuro, le llaman “sostenibilidad,” muy correctamente. Aquí el que tiene que tomar decisiones, lo hará con gran tensión en su conciencia: los avasalladores, necesarios y caros avances tecnológicos y el envejecimiento de la población desafiarán constantemente la sostenibilidad obligando a invertir más y más recursos. En cómo romper este “nudo gordiano”, está el compromiso del Representante ante el Elector. Elector, por otra parte , cada vez más ilustrado e informado, no solo por sus propias vivencias, que nadie puede ocultar, sino, además, por los medios fiables globales de información que permiten a todo el mundo acceso a información de calidad. Hoy cualquiera, en minutos, maneja la comparativa de % sobre el PIB por países, y los confronta con los resultados. Todo el mundo puede saber cuando se inventan epidemias para atemorizarle y hacerle comprar fármacos inútiles, etc. etc. A veces, incluso antes que las autoridades que los comprarán (ver: artículos sobre Influenza / Gripe A).

Cuando las decisiones son justas o lo menos malas posible y se afrontan aun sabiendo que no gustarán, son valientes y hablan muy positivamente de quien las toma que tiene visión de lo mejor para la población a largo plazo. Catalunya está viviendo esto ahora mismo. Lo elogiábamos (ver: La Política). Son sacrificios a corto plazo para garantizar el bien estar a largo (ver: ¿Una luz al final del túnel? Y mientras … ¿qué?).

En mis 20 y tantos artículos anteriores (ver listado en: Comentarios a una viñeta.) he procurado comentar sobre lo que modestamente sé con ánimo de ser útil y que podríamos resumir así:

  1. La medicina preventiva, dentro de límites, es la más barata y ahorra mucho dinero a la MEDICINA ASISTENCIAL y a la economía global. En los países desarrollados el 30% de los cánceres están relacionados con la dieta y la nutrición y si añadimos otro 30 de patologías relacionadas con otros hábitos de vida, nos vamos a un 60% previsible y evitable. El 40% de todos los cánceres se pueden prevenir o detectar y en un gran porcentaje para curaciones 100%, sin esperas y con técnicas adecuadas. Una de cada ocho mujeres tendrá cáncer de mama a lo largo de su vida. (Son cifras de la O.M.S.). Bien por tanto y elogios a toda política, como la anunciada ahora en Catalunya: al énfasis en la prevención (ver: Prevención, actuación precoz y actuaciones rápidas y Educación sanitaria de la población). Ahora bien, esto no es gratis. El incremento y tecnificación de los Centros de Asistencia Primaria (CAPS), su estrecha y dinámica vinculación con su entorno poblacional y con los Centros de Referencia y la Educación Sanitaria desde la Escuela hasta el fin de la vida, tiene un coste si han de ser más que palabras. Lo vemos cada día en los propósitos de los partidos políticos:
    crearemos puestos de trabajo, pero jamás dicen: cómo, por qué, con qué fines, con qué medios, en qué ámbitos laborales, recayendo sobre qué población, para adecuarse a qué tipos de actividad profesional necesaria dentro de los grandes objetivos nacionales de desarrollo previstos, a qué coste, etc. etc. y, desde luego en detrimento de qué otras partidas presupuestarias o incremento global. Lo demás sería lo que los castizos llamaban “un brindis al sol”. Sin duda, en Sanidad, esto no se logra cerrando CAPS (Centros de Asistencia Primaria), reduciendo la oferta técnica tanto humana como de instrumentación y equipo, incrementando el flujo de usuarios hacia los recursos terciarios, etc., etc.La “interfase” entre la Asistencia Primaria y la Medicina Preventiva se da o debe dar, precisamente en los CAPS (Centros de Asistencia Primaria). Catalunya empezaba a tenerlos bien diseñados y de calidad aunque infradotados para acometer los objetivos que el mismo Pla de Salut oficial persigue. Deben contener lo básico sin excluir la asistencia psiquiátrica de proximidad (la salud mental ya se prevé), la Higiene dental (que el Ministro Lluch persiguió) y Odontología básica, y un largo etcétera entre el que está la detección de la hepatitis C. Pero todo esto exige equipamientos modernos, constante incorporación de técnicas avanzadas tipo “point of care” y kits analíticos rápidos y sensibles, etc. Todo para dotar a los médicos generales o de familia, auténticos directores de orquestra de los CAPS, con los medios necesarios para su labor. No para convertirlos en mini-oncólogos ni mini nada ya que su especialidad está bien definida y por lo mismo que ellos no pueden substituir un O.R.L. el otorrino tampoco los puede substituir a ellos.Tampoco podemos dejar la Educación Sanitaria sólo en manos de radiofonistas y presentadores de TV de buena fe. Esto es una política y hay que dotarla. Y último y fundamental: hay que decir cómo se medirá esto y cómo se transmitirán a los electores estas mediciones. Todo normal y profesional, sin amateurismos. No basta decir: “se medirá”.
  2. La medicina equitativa y social. Quien piense que la cohesión social que tenemos, el sentido inmanente de justicia social que se desprende de los servicios sociales de que nos hemos dotado, especialmente del Sistema Sanitario, no tiene nada que ver con la paz social que permite soportar situaciones al borde del abismo, con una extensión sin precedentes, se debe a la casualidad, al conformismo o a la debilidad, se equivoca profundamente o no vive en este mundo. Todos hemos contribuido a los fondos que entregamos para que el Sistema funcione con justicia y equidad, de forma proporcional a nuestros ingresos: servicios iguales y contribuciones proporcionales, a esto se llama equidad. Pero lo reflejado en el Presupuesto conduce a un porcentaje para la Salud en relación al P.I.B. de los más bajos del mundo civilizado de nuestro entorno. ¿Milagro? No, simplemente un compromiso abusado (ver: El Compromiso). (España: 6,0%; Francia: 11,1%; Alemania: 10,6%; Portugal: 10,2%; Italia: 9,0%).Este es nuestro modelo querido, aceptado e integrado en nuestro ser social y nadie ha propuesto cambiarlo en ningún comício.Por esto sorprende hasta límites inconcebibles oír a nuestro Consejero de Sanidad proponer a la Patronal Sanitaria Privada, la obligatoriedad de la filiación a Entes aseguradores privados a los “más pudientes”, una auténtica y desinhibida promoción de su clientela. Es cierto que a los pocos minutos el Gobierno desmentía que esa declaración fuera una posición oficial y respondía solo a un sentir personal del Consejero, hecho ratificado unos minutos más tarde por él mismo. La sorpresa, si cabe, es todavía mayor. ¿Cómo puede una persona sentir de una manera y comportarse de otra? ¿Servir a una política nacional y boicotearla a la vez? Y, a otro nivel, dos cosas:
    • ¿Piensa el Consejero que a partir de un cierto nivel retributivo las personas son tontas? Es obvio que los más altos niveles asistenciales se dan, con muy raras excepciones, en los Hospitales Públicos y no obstante les propone renunciar a esos niveles. (Se entiende que son también públicos el Clinic y Sant Pau, independientemente de sus titularidades.)
    • Coloca a los Entes Privados en una embarazosa situación al provocar en la población general una reflexión semejante a esta.

    La existencia de ambos Sistemas Público y Privado, lo hemos comentado extensamente (ver: Privado versus público), es bueno y conveniente como complementariedad dentro un sistema global en que todo está al servicio de todos, jamás como alternativa. El gasto sanitario privado en España es del 2,40% (2,51% en 2010) aunque una parte substancial se sufraga con dinero público vía contrataciones, puntuales o no. Sumando público y privado nos vamos a un 8,40%.

Sobre nosotros

Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale)... saber más')

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