Asistencia médica Person To Person ¿El renacer de una antigua practica?

Hace cerca de 100 años, en Catalunya y otros lugares de España, los médicos rurales establecían con sus pacientes una relación directa, se llamaba iguala o conducta. Por una cantidad fija al mes el médico ejercía de Médico de Familia. Era una relación directa sin entidades aseguradoras ni sistemas públicos de por medio. Obviamente las limitaciones de la calidad venían determinadas por lo que el médico, de forma prácticamente hipocrática, podía hacer. Esto, con los standards de hoy, sería poco.

Quien conozca algo de mi biografía sabrá que he dedicado la vida a la asistencia y enseñanza (implantación MIR), que se pueden dar en organizaciones complejas asentadas en Hospitales terciarios y dada por especialistas rodeados de instrumentación hightech. No obstante, esta vez, comentaré sobre algo, que aparece como nueva tendencia, más enmarcado en la asistencia primaria con trascendencia para la Salud Pública (Public Health) que también está en mi biografía. Y antes que nada, decir que la calidad hoy de la asistencia hospitalaria en España, a pesar del mal financiamiento y de las malas políticas, viene revestida de un trato cordial y próximo que el personal (todo el personal) ha sabido convertir en excelente, en una entrega personal y solidaria para ahorrar al usuario más sufrimientos.

Se trata, en el comentario que haremos, de establecer una relación directa médico-paciente en un ambiente desburocratizado sin intervención de ningún Ente asegurador público o privado. El pago es directo del paciente al médico, como antes, hace 100 años.

El Médico de Familia de hoy, trabajando en solitario, rodeado de instrumentos sencillos capaces de proporcionar una información significativa enorme puede atender perfectamente, dicen que un gran porcentaje de las patologías, especialmente el control y seguimiento de las crónicas. El paciente se convierte en su amigo y el costo es perfectamente asumible por economías modestas. La facilidad de uso y comunicación entre médico y enfermo permite consultas fáciles que frenaría el uso de estructuras administrativas complejas, como ahora, e introducir correcciones a tiempo, evitando costos al Sistema y mayor calidad de vida y supervivencia. Digamos, de entrada, que esto no substituye la asistencia mayor que solo puede dar la asistencia terciaria que es solo socialmente afrontable con la distribución de costos entre todos ya sea a través de los impuestos o pre-pagos al Sistema Público o a grandes Organizaciones Privadas.

Antes de entrar en lo que girará el artículo sobre las experiencias americanas actuales inspiradas en dos grandes slogans: MEDICINE IS ABOUT TO GET PERSONAL y WHY PATIENTS SHOULD PAY DOCTORS DIRECTLY, daré lo que a mi modo de ver está en la base de que esto sea posible.

  • Que existan profesionales médicos de familia vocacionales y bien formados. Capaces de:
    1. Interaccionar correctamente con sus pacientes. Que sea verdad que se convierten en sus amigos. Esta condición, la simple carrera y la formación MIR, no la garantizan.
    2. Que tenga competencia técnica. Medios y capacidad para examinar una retina, interpretar un E.C.G. una radio de tórax, manejar informática, etc. que su formación MIR sí le garantiza.
    3. Estar bien conectados con centros de asistencia de nivel superior al que derivar con presteza a sus pacientes cuando lo requieran. Esto es importante y lo es también que conozca y tenga una relación personal con los especialistas que ocasionalmente tengan que intervenir. Todos los médicos americanos, en práctica privada, disponen de un hospital de referencia al que ingresar sus pacientes. Las TIC de hoy permiten que el paciente viaje con su información que el médico habrá ido nutriendo día a día.
      Aceptado esto como parte integrante, aunque independiente del Sistema, debieran estos médicos poder ordenar ingresos y uso de ciertos recursos del Sistema.
    4. Que su atención no se limite al paciente sino también a su entorno familiar y profesional para mejor entender aquel. En una estancia pre-universitaria mía en USA, fui ayudante del Dr. Keese, un médico de familia en Fayetteville (del Estado de Nueva York) y recuerdo haber ido con él a la empresa donde trabajaba uno de sus clientes para entender bien el entorno laboral del paciente.
    5. Que disponga de un entorno técnico, mínimo pero suficiente, que sepa manejar, no solo la instrumentación técnica que resumiremos, sino de otras ayudas como administrar e interpretar cuestionarios pautados como el 21-item Beck Depression Inventory, etc. que no son instrumentos físicos en sí mismos pero que dan entrada a interpretaciones necesarias que no podría hacer sin seguir sus pautas. Han de formar parte del armamentarium del médico de familia como el oftalmoscopio o los instrumentos de control de los anticoagulantes orales.
      Últimamente, la industria dedicada a producir instrumentos para facilitar el diagnóstico médico, se centra mucho, y cada vez más, en avances tecnológicos como la química basada en fases solidas (solid-phase chemistry), las técnicas de los microfludos, las técnicas de las 3D tissue biology, la electrónica y la miniaturización de los instrumentos que han creado una serie de tests diagnósticos que se alejan de las prácticas habituales reservados a los hospitales para acercarse al paciente sin entornos complicados. Son las llamadas analítica o exámenes en el punto de asistencia (point of care testing) que incluyen desde E.C.G. portátiles a un conjunto creciente de instrumentos y pruebas. Veamos solo algunos ejemplos:

      1. Como se sabe, la vaginitis da unos síntomas inespecíficos de difícil interpretación clínica. Un 60% debido a bacterias y un 40% a hongos. En un minuto, con la simple toma de una muestra de flujo, se tiene la diferencia y con el medicamento adecuado (metronidazole o clotrimazole), la paciente se cura y no vuelve.
      2. En otros casos se trata de descartar enfermedades. Por ejemplo, en presuntas infecciones del tracto urinario los simples tests de esterasa leucocitaria en la orina o una tirita de detección de nitritos, corta de raíz la tentación de usar antibióticos. Lo mismo para la hemoglobina glucosilada y albúmina en la orina, el diagnóstico del IVH y sífilis en menos de 15 minutos, o la detección del Helicobacter pylori, ahorrando muchos procedimientos y endoscopias caras.
      3. En lo que se refiere a instrumentos, el control de las medicaciones que afectan la coagulación o, en minutos, detectar los enzimas cardíacos que señalan un infarto y un notable número de otros instrumentos, algunos tan simples con el formato de una tarjeta de crédito, que no hacen más que crecer.
  • Que esta práctica pueda ser sometida a controles de calidad independientes.
  • Que el coste que en algunos casos tienen las pruebas, mayor que las técnicas industriales de los grandes hospitales o centros de referencia, sea asumible no por el paciente ni el médico sino por el Sistema de Salud ya que el ahorro que esta práctica implica es descomunal.
  • Que todo esto pueda instalarse sin participación administrativa de los Gobiernos que les faltaría tiempo para crear estructuras entorpecedoras.
  • Que los pacientes lo entiendan y estén dispuestos a cooperar con el médico en el mantenimiento de su propia salud con una actitud proactiva.

Es evidente, en todo caso, que los Ministerios de Sanidad tienen que asumir la filosofía de este hecho y comportarse ayudando.

Hasta aquí mi relato personal, pero quien ha despertado mi interés en el tema, y por lo tanto es justo que sean ellos los que hablen son Harrison y Erika Bliss y aunque hay muchas otras iniciativas parecidas, me centraré en ellos a los que se puede encontrar en: Qliance Corporate Office 2101 Fourth Avenue, suite 600. Seattle WA, 98121. Email: info@Qliance.com

La historia de Harrison Bliss y su prima Erika Bliss.

Convencidos ambos, después de una estresante vida profesional, que la aproximación americana a la asistencia primaria, a través de las infinitas entidades aseguradoras y su forma de retribuir por acto, encarecía y les alejaba de lo que ellos creían debía ser esta práctica y producía descontento en ellos mismos, en los enfermos y todo con un alto coste, decidieron afrontar una nueva vía basada en lo que hemos referido más arriba y fundaron en 1997 la Seattle Medical Associates que luego sería la Qliance.

Todo ello incidiendo en un momento en que un tercio de los médicos de familia americanos de entre 35 y 49 años piensan en retirarse durante los próximos 5 años en un país donde hacen falta ya, decenas de miles de médicos de este tipo de asistencia. Estos datos proceden del Dr. Colin West de la Mayo Clinic, del Urban Institute (que estudia y analiza los problemas socioeconómicos de USA) y del Journal of the American Medical Association que revelan que a partir del tercer año solo un 20% de los estudiantes de medicina son orientados hacia la asistencia primaria.

El Obama Care, (plan que se está estudiando en estos momentos), Medicaid (el programa de seguros de salud del Gobierno de Estados Unidos para la gente necesitada) y otras Agencias privadas están estudiando si la solución Bliss es mejor que el sistema actual. A lo mejor Bliss, tan próximo a blessing, es una bendición.

Pero, resumamos en sus propias palabras lo que ellos dicen:

  • La medicina preventiva motivada por signos o síntomas percibidos por el propio paciente, que no le incitaría a acudir a las grandes estructuras, ahora es una realidad para la persona que acude fácilmente a su médico de familia. Proporcionalmente los pacientes necesitan más de la asistencia primaria que de la terciaria y los recursos se invierten a la inversa.
  • Un médico puede atender 1.000-2.000 afiliados por 65$ al mes. Atlas MD (una iniciativa semejante atiende a 1.800 pacientes por 50$ al mes).
  • El ahorro de este tipo de asistencia en relación con el habitual, para el conjunto de la economía es del 20%.
  • Además, se calcula que el 30% del costo total de la asistencia médica en el país es inútil o un despilfarro básicamente consecuencia de una serie de actos encadenados, con precios unitarios, en los que se ha perdido la visión de la persona.
  • El tema es, en sí, tan importante que los grandes tycoons de los negocios como son Jeff Bezos (Amazon) y Michael Dell (Dell) están considerando ayudar de una u otra forma a Qliance.
  • Cuando la gente es atendida por una buena asistencia primaria es diagnosticada más rápidamente y puede ser tratada sin o con menos complicaciones, con menos uso hospitalario, quedando para los servicios de urgencias hospitalario lo que realmente lo requiere.
  • La mayor parte de los medicamentos son facilitados por el propio médico (que usa genéricos y precios especiales de la industria) con un costo medio por medicina de 1,55$ cuando a través del sistema tradicional tiene un precio de 138.
  • Los ingresos anuales de un médico, ejerciendo así, sin ningún intermediario ni nómina, es de unos 220.000-250.000$ al año. Dependiendo de las características de la población atendida y el tiempo necesaria para cada visita (que oscila entre 15 minutos y una hora). Jamás la asistencia pública actual supera los 11 minutos de media.
    Aunque fuera la mitad ya sería suficiente para provocar una revolución en el Sistema y si añadimos el ahorro provocado en las arcas nacionales, parece un cuento de hadas.
  • La flexibilidad total para las citaciones (por Email, etc.) y los horarios son otra gran ventaja.
  • Un elemento básico del sistema es el pago directo médico paciente. Substituye la relación cliente-compañía aseguradora (o sistema de salud prepagado) por una relación cliente-médico. Hablamos siempre de asistencia primaria. Es obvio también que es esencial en el manejo de enfermos crónicos (p.e.: diabetes, cardiopatías, ciertas hepatopatías, ciertos cánceres, control de ciertas medicaciones, etc.) que representan entre el 70 y el 80% de todos reembolsos pagados por las entidades aseguradoras. La mayoría de este tipo de pacientes, necesitan de un quarterback (en el sugerente lenguaje que usa Stephen C. Schimpff, tratadista del tema y profesor de medicine and public policy del University of Maryland Medical Center) el distribuidor de juego al equipo ofensivo en el football americano. El médico orienta al paciente en la maraña de servicios que puede llegar a necesitar, dialoga sobre la efectividad de unos y otros, incluso los acompaña físicamente y aconseja y muchas veces hace innecesarios esos servicios. Tan importante es este papel que las grandes compañías aseguradoras están pensando en rebajar el costo de las pólizas por el ridículo coste de la iguala del trato directo médico-cliente.

No nos extenderemos más, lo que puede hacerse con las pistas dadas, pero sin duda estamos ante un nuevo reto a no ser despreciado por cualquier Sistema racional, como está haciendo la Administración Obama.

Hemos indicado ya los requisitos fundamentales para la instauración de una asistencia primaria person to person como parte básica de todo sistema de salud. Recalquemos sólo algunas después de haber oído pegas de compañeros en ejercicio con quienes he tratado el tema que decían:

  • Los organismos oficiales se opondrán. Son demasiados los intereses en juego para ceder intervención en un área que consideran de manejo exclusivo. Es cierto si no miran el interés general y no se dan cuenta que la ciudadanía adquiere cada vez más poder y podría responder si algún partido nuevo se lo planteara en su programa sanitario.
  • El costo de los equipos modernos, que deben rodear esta práctica, no podrán asumirlo los médicos. También es cierto si las Administraciones no ayudan al ver la inmensa rentabilidad económica y social o si el sistema bancario no es capaz de entender que de hecho se trata de un pequeño negocio de sobras capaz del retorno de un préstamo.
  • Las compañías aseguradoras y mutualidades no querrán perder clientela. También podría ser cierto si no se enteran que su misión está en otro sector de las patologías, las que requieren esfuerzos comunitarios.

Los ingredientes necesarios son:

  • Que los programas de todos o algún partido político lo entienda y esté por la labor.
  • Que la población también lo entienda.
  • Que los sectores por debajo de un determinado nivel económico, vean rebajada su cotización al Sistema en una cantidad equivalente al coste del trato directo.
  • Que el sistema bancario arbitre créditos a bajo coste para las necesarias instalaciones.
  • Que los médicos jóvenes sientan esta vocación.
  • Que los programas MIR se replanteen el entrenamiento en el utillaje ad hoc.

Es una revolución pero los grandes beneficios para la humanidad acostumbran empezar así.

Y, antes de terminar y dentro de los llamados trendig topics de hoy:

Individual Healthcare.

Así como parte de la asistencia hospitalaria puede ser desplazada hacia la asistencia familiar, como se ha descrito, gran parte de ella se puede ver desplazada hacia la individual substituyendo el Person to Person por el individual healthcare. Cada vez son más las personas sensibles para temas de salud. Cada vez más revistas de los kioskos, presentadores/as de TV y radio insisten y nos dicen lo que debemos o no comer, correr o no. Y, quizás lo más importante, las aplicaciones de los smartphones que te dicen datos increíbles hace poco: las calorías que has quemado, el ejercicio de te falta hacer para completar tu plan individual, el control de las enfermedades crónicas, la rehabilitación cardíaca y pulmonar, la sordera, incluso la meditación como psicoterapia (Mayo Clinic) o la alarma en caso de caída con aviso automático al servicio de urgencias, etc. etc.

Ya en 2011 (hace 4 años y parece que fue un siglo) Mosa, Yoo y Sheets (Missouri University), realizaron un importante estudio analizando 83 aplicaciones (de las cuales 15 eran médicas) para los smartphones y artilugios semejantes que recomendamos: http://biomedcentral.com/1472-6947/12/67

Desde entonces no cesan de aparecer nuevas aplicaciones, algunas gratis, otras, previo pago, otras de propaganda para orientar ciertos mercados, etc. Algunas con wearable health sensors, sensores adheridos al cuerpo que envían constantemente sus mensajes digeridos, al Smartphone, o con el dedo en la cámara o sus accesorios, que captan el ECG, lo interpretan y te informan.

El alcance real de esa asistencia individual healthcare para el diagnóstico, el mantenimiento de la salud, la rehabilitación, la supervivencia y el grado de substitución y ayuda al resto de sistemas mencionados, es difícil de predecir pero se intuye.

Veamos finalmente, tres imágenes:
1) la de un experto en biomechanical engineering mostrando un device para los microfluidic systems lo que entronca con la potencialidad de las nuevas tecnologías con lo que venimos diciendo:

experto en biomechanical engineering mostrando un device para los microfluidic systems

Y, en sus puestos de trabajo:
2) la del del Dr. Garrison Bliss, un veterano promotor del sistema de salud centrado en el person to person:

Dr. Garrison Bliss un veterano promotor del sistema de salud centrado en el person to person

3) y, la Dra. Erika Bliss, su prima, que representa las nuevas generaciones:

Dra. Erika Bliss

Sobre nosotros

Doctor en Medicina (Universidades de Madrid y Barcelona) y Doctor en Salud Pública (Universidad de Yale)... saber más')

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Publicado en: La Columna

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